Sigue siendo una modalidad de tratamiento importante

Las opciones de tratamiento farmacológico para muchas dermatosis inflamatorias crónicas han mejorado enormemente en los últimos años. Y, sin embargo, la fototerapia ocupa un lugar firme en el panorama terapéutico
y también debería ofrecerse a los pacientes en el sentido de la medicina personalizada, según una declaración de la Sociedad Alemana de Dermatología (DDG). En este contexto, recientemente ha aparecido una publicación en la JDDG que ofrece una visión actualizada de la aplicación práctica de la fototerapia.

“La irradiación con luz ultravioleta sigue siendo una parte indispensable del trabajo dermatológico”, afirma el Prof. Dr. Mark Berneburg, Director de la Clínica y Policlínica de Dermatología del Hospital Universitario de Ratisbona y Secretario General de la DDG [1]. Sólo los rayos UV-A de onda larga y los UV-B de onda más corta se utilizan con fines terapéuticos. “La fototerapia merece un renacimiento. Los pacientes con comorbilidades que ya reciben mucha medicación se beneficiarán especialmente”, añadió la Prof. Dra. Silke Hofmann, médico jefe del Centro de Dermatología, Alergología y Dermatocirugía del Hospital Universitario HELIOS de Wuppertal [1]. El experto encargado actualmente de la labor de relaciones públicas del DDG señaló que la polifarmacia, es decir, tomar cinco o más medicamentos diferentes, es una realidad para muchas personas -no sólo para los ancianos- y que la fototerapia es una muy buena opción para tratar una enfermedad cutánea para este grupo de pacientes.

Puede utilizarse para diversas indicaciones dermatológicas

En el artículo general publicado en la JDDG por Kurz et al. Las siguientes indicaciones para la fototerapia se describen con más detalle [2].

• Psoriasis
• Dermatitis atópica
• Profilaxis de las fotodermatosis
• Micosis fungoide
• Vitíligo
• Enfermedad injerto contra huésped (EICH)
• enfermedades esclerosantes del tejido conectivo

Los siguientes mecanismos de acción se citan como componentes clave de la fototerapia: Efectos proapoptóticos, efectos inmunomoduladores, efectos propigmentantes (producción de proopiomelanocortina y α-MSH; depleción de células T CD8 antimelanocíticas), mecanismos antifibróticos (inducción de metaloproteinasas de matriz que degradan el colágeno), efectos antipruriginosos, efectos pro y prebióticos.

Los rayos UV-A tienen una longitud de onda de 315-380 nm y penetran en la dermis. Actúan sobre las células inflamatorias y las células específicas del tejido conjuntivo. La combinación de UV-A con el fotosensibilizante psoraleno (terapia PUVA) ha demostrado ser una opción de tratamiento eficaz para la psoriasis y los linfomas cutáneos de células T, por ejemplo.

Los rayos UV-B tienen una longitud de onda de 280-315 nm y alcanzan la epidermis. El componente de onda larga de la luz UV-B tiene un efecto particular en las capas inferiores de la epidermis, especialmente en la capa de células basales. Se inhibe la división celular en la capa de células basales de la epidermis, lo que conlleva una mejora de los cambios inflamatorios de la piel y una reducción de la descamación, por lo que resulta especialmente útil en el tratamiento de la psoriasis. Según el profesor Berneburg, los pacientes con psoriasis moderada y grave en particular se beneficiarían de ello. En las indicaciones psoriasis, dermatitis atópica (DA), vitíligo y dermatosis polimórfica lumínica, la terapia UVB de banda estrecha ha demostrado ser terapéuticamente superior a la terapia UVB de banda ancha [3].

La terapia UVB y la terapia UVA1 de dosis media a baja pueden utilizarse para la DA crónica moderada [4]. En la EA grave agudamente exacerbada, la terapia con altas dosis de UVA1 y la terapia PUVA sistémica mostraron la mayor eficacia [5,6]. Según la directriz europea actual para el tratamiento de la EA, los niños con EA moderada (índice SCORAD 25-50) también pueden tratarse con UVB de banda estrecha [7].

“La fototerapia moderna no sólo es muy eficaz, sino que además tiene pocos efectos secundarios”, subraya el Prof. Berneburg [1]. Según los conocimientos actuales, no existe un mayor riesgo de cáncer de piel con la terapia UVA y UVB de banda estrecha cuando se utiliza correctamente. Las dosis elevadas de UVB de banda ancha (más de 300 tratamientos) se asocian a un aumento moderado de los tumores cutáneos no melanocíticos [8]. Los datos de los estudios sobre la terapia UVB de banda estrecha aún no permiten extraer conclusiones claras. [10]. Sólo se ha descrito un aumento significativo del riesgo de aparición de carcinoma de células escamosas después de más de 150 tratamientos con PUVA [9].

¿Qué hay que tener en cuenta durante la aplicación práctica?

En el artículo general de Kurz et al. A continuación se enumeran diversos puntos que deben observarse para una correcta aplicación con el fin de garantizar una fototerapia lo más eficaz y segura posible [2]. Antes de iniciar la fototerapia UVB, la primera dosis de irradiación suele determinarse en función del tipo de piel de Fitzpatrick mediante un esquema normalizado (tabla 1 ) o determinando la dosis mínima de eritema (tabla 2). La dosis mínima de eritema (MED) se determina utilizando el tipo de lámpara previsto para la terapia aplicando pasos de luz sobre la piel que no está expuesta a la luz (por ejemplo, las nalgas o la parte baja de la espalda). La MED se define como la dosis de radiación más baja que provoca un eritema apenas visible. Se determina 24 horas después de la radioterapia. Por razones de seguridad, se utiliza como dosis inicial el 70% de la MED determinada.

Se recomienda que el tratamiento UVB se realice de tres a cinco veces por semana utilizando un programa de dosis normalizado. El eritema UVB 311 nm es máximo después de 12-24 horas. El aumento de la dosis de luz depende del efecto de la radioterapia previa y puede variar entre un 10 y un 30%. Dependiendo de la indicación, se requieren unas 25 sesiones de radioterapia para lograr la remisión. Una vez que se ha conseguido la liberación de los síntomas, no está indicada la terapia de mantenimiento a largo plazo (a excepción de casos seleccionados de micosis fungoide) [11].

También hay información sobre la aplicación práctica de la fototerapia UVA1 y la fotoquimioterapia (PUVA) en el artículo de revisión de Kurz et al. información detallada. El concepto relativamente nuevo de fototerapia UVA1 no está tan estandarizado como la irradiación UVB, pero puede dividirse en tres rangos de dosis [11]:

1. Terapia UVA1 de dosis baja con una dosis única de 10-20 ^J/cm2,
2. Terapia UVA1 de dosis media-alta con una dosis única de >20-70 ^J/cm2,
3. Terapia UVA1 de dosis alta con una dosis única >70-130 ^J/cm2.

Para la terapia PUVA en crema se aplican regímenes de prueba individuales, pero éstos se basan estrechamente en la terapia PUVA en baño y su dosificación depende de la concentración utilizada en la crema. Las dermatosis fotosensibles localmente circunscritas, en particular, son una buena indicación para la terapia PUVA en crema.

En cuanto a las contraindicaciones relativas y absolutas, Kurz et al. siguientes notas [2]:

• Los defectos genéticos con una mayor sensibilidad a la luz o un mayor riesgo de cáncer de piel (por ejemplo, xeroderma pigmentoso, síndrome de Cockayne, tricotiodistrofia, síndrome de Rothmund-Thomson, síndrome de Bloom, síndrome de Gorlin-Goltz) son contraindicaciones absolutas de la fototerapia.
• Tomar medicación fotosensibilizante (normalmente en la gama de longitudes de onda UVA) que no se pueda interrumpir no es automáticamente una contraindicación para la fototerapia. Sin embargo, es necesario adoptar medidas de precaución como dosis de radiación más bajas y un aumento más lento de la dosis de luz.
• Otras contraindicaciones relativas que deben comprobarse antes de iniciar la fototerapia son: los síndromes de melanoma familiar, el lupus eritematoso, la exposición previa excesiva a los rayos UV, la exposición previa a radiaciones ionizantes, los tumores cutáneos malignos actuales o previos, las lesiones precancerosas actuales (queratosis actínica, enfermedad de Bowen) y el uso previo de medicación inmunosupresora (ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetilo, tacrolimus).
• La terapia sistémica simultánea con ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetilo o tacrolimus está generalmente contraindicada.
• Los pacientes frágiles, los pacientes con mala circulación o las personas con epilepsia incontrolada que no pueden permanecer de pie el tiempo suficiente en la cabina de rayos UV tampoco pueden optar a la terapia.
• La terapia PUVA (sistema y baño PUVA) está contraindicada en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia de acuerdo con la información para expertos sobre los psoralenos, aunque hasta la fecha no existen pruebas de teratogenicidad de los psoralenos. Sin embargo, la fototerapia con UVB (de banda ancha y estrecha) también puede llevarse a cabo durante el embarazo y la lactancia. Dado que el ácido fólico se degrada a dosis acumuladas superiores a 40 ^J/cm2 o a una media de 2 ^J/cm2 por terapia, las mujeres en edad fértil que deseen tener hijos y las pacientes embarazadas sometidas a terapia UVB de banda estrecha deben recibir 0,8 mg de ácido fólico al día.

Literatura:

1. “‘Luz curativa’ para la piel enferma: fototerapia con rayos UV-A y UV-B”, Sociedad Dermatológica Alemana (DDG), 16.01.2024.
2. Kurz B, et al: Fototerapia en la teoría y en la práctica. JDDG 2023; 21(8): 882-898.
3. Stege H, Ghoreschi K, Hünefeld C: Fototerapia UV. El dermatólogo 2021; 72(1): 14-26.
4. Krutmann J, Hönigsmann H: Manual de fototerapia dermatológica y fotodiagnóstico. Springer-Verlag, 2013.
5. Krutmann J, et al: Tratamiento con altas dosis de UVA1 para la dermatitis atópica: resultados de un ensayo multicéntrico. J Am Acad Dermatol 1998; 38(4): 589-593.
6. Krutmann J, et al: Terapia con altas dosis de UVA1 en el tratamiento de pacientes con dermatitis atópica. J Am Acad Dermatol 1992; 26(2): 225-230.
7. Wollenberg A, et al: Directrices europeas basadas en el consenso para el tratamiento del eccema atópico (dermatitis atópica) en adultos y niños: parte I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(5): 657-682.
8. Lim JL, Stern RS: Los altos niveles de exposición a los rayos ultravioleta B aumentan el riesgo de cáncer de piel no melanoma en pacientes tratados con psoraleno y rayos ultravioleta A. J Invest Dermatol 2005; 124(3): 505-513.
9. Estrella RS. Estudio PF-U: El riesgo de cáncer de células escamosas y de células basales asociado a la terapia con psoraleno y ultravioleta A: un estudio prospectivo de 30 años. J Am Acad Dermatol 2012; 66(4): 553-562.
10. Archier E, et al: Carcinogenic risks of psoralen UV-A therapy and narrowband UV-B therapy in chronic plaque psoriasis: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26: 22-31.
11. Herzinger T, et al: Directrices S1 sobre fototerapia UV y fotoquimioterapia. J Dtsch Dermatol Ges 2016; 14(8): 853-876.
12. Fitzpatrick TB: La validez y practicidad de los tipos de piel reactivos al sol I a VI. Arch Dermatol 1988; 124(6): 869-871.
13. Rossi M, et al: Un ciclo corto de fototerapia UVB de banda estrecha en la fase inicial del tratamiento con dupilumab puede proporcionar una mejoría más rápida de la dermatitis atópica grave. Dermatología 2021; 237(3): 407-415.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(2): 47-48