La tecnología de la diabetes se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. Herramientas como las bombas de insulina, los sistemas CGM y ahora los sistemas AID (también conocidos como sistemas de bucle cerrado) se han hecho indispensables en la diabetología pediátrica y son ya una terapia estándar en Suiza.
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La tecnología de la diabetes se ha desarrollado rápidamente en los últimos años. Herramientas como las bombas de insulina, los sistemas CGM y ahora los sistemas AID (también conocidos como sistemas de bucle cerrado) se han hecho indispensables en la diabetología pediátrica y son ya una terapia estándar en Suiza.
Un sistema AID (administración automatizada de insulina) consta de tres componentes: un sistema de medición continua de la glucosa (rtCGM), un algoritmo (programa de cálculo) que calcula la cantidad de insulina en función de los valores de glucosa, y una bomba de insulina que, a continuación, administra la dosis de insulina automáticamente. Los sistemas se basan en el principio básico de la administración semiautomática de insulina. Se diferencian en los algoritmos individuales y, sobre todo, en las opciones de entrada y control. Cada vez hay más sistemas de DAI en el mercado germanohablante, todos con el objetivo de mejorar el control metabólico y la calidad de vida de los pacientes jóvenes y mayores y de sus familias. La forma de conseguirlo difiere, pero el objetivo es el mismo para todos los sistemas. No obstante, hay algunos puntos clave que deben tenerse en cuenta y discutirse con los pacientes/familias.
En la actualidad existen varios sistemas de AID para pediatría que se presentarán en detalle.
Minimed 780G
El sistema Minimed 780G AID de Medtronic consta de la bomba de insulina, el sensor Guardian 3 o Guardian 4 y un algoritmo que se localiza en la bomba (fig. 1). El algoritmo es una “mezcla” de PID (proporcional integral derivativo), retroalimentación de insulina y lógica difusa. El tiempo de uso del sensor para ambos sensores es de 7 días, el sensor Guardian 3 debe calibrarse al menos dos veces al día, el sensor Guardian 4 puede, pero no tiene que calibrarse. Los valores objetivo de glucosa pueden seleccionarse individualmente entre 100 mg/dl, 110 mg/dl y 120 mg/dl, pero se fijan para 24 horas. No pueden fijarse valores objetivo diferentes para distintos momentos del día. Por supuesto, el valor objetivo puede ser modificado por el usuario en cualquier momento.
La administración de insulina basal adaptativa realiza un ajuste basal automático cada cinco minutos para alcanzar el valor objetivo. Esto significa que el algoritmo calcula un microbolo de insulina en función del nivel de glucosa del sensor y lo administra la bomba de insulina. Cinco minutos más tarde, vuelve a ocurrir lo mismo. Si la glucosa del sensor es >120 mg/dl a pesar de la administración máxima de insulina basal, el algoritmo administra automáticamente un bolo de corrección. Los mecanismos/restricciones de seguridad evitan la sobredosificación y la administración excesiva de insulina.
Las restricciones de autorización deben tenerse en cuenta a la hora de prescribir/recetar: La bomba de insulina está autorizada a partir de una edad de ≥7 años y una dosis diaria total (DPT) de ≥8 UI. Las insulinas aprobadas son Humalog y Novorapid U100. Tornillos de ajuste para optimizar el ajuste: Relación AI (factor KH) e insulina activa en el tiempo, valores objetivo, NO cambio del aporte basal por parte del usuario ya que éste viene determinado por el algoritmo. Temporalmente (deporte, enfermedad, baja demanda) el valor objetivo puede fijarse en 150 mg/dl (8,3 mmol/l). Los datos de glucosa/bomba de insulina pueden cargarse en la nube mediante un smartphone o un bastoncillo de lectura y, a continuación, los usuarios y los profesionales pueden acceder a ellos a través de Carelink (personal frente a profesional) y también es posible una discusión y un ajuste de la terapia a través de la telemedicina.
YpsoPump + CamAPS FX
Para poder utilizar el sistema YpsoPump + CamAPS FX AID, necesita la YpsoPump de mylife, un rtCGM y un teléfono inteligente con sistema operativo Android (antes de comprar, le recomendamos que primero eche un vistazo a las listas de compatibilidad de los fabricantes de rtCGM) (fig. 2).
Con el rtCGM, puede elegir entre un DexCom G6 de DexCom y un FreeStyle Libre 3 de Abbott. Las diferencias entre los rtCGM disponibles no sólo radican en su tamaño, sino también en el tiempo de uso (DexCom G6 = 10 días, FreeStyle Libre 3 = 14 días). Sin embargo, la diferencia más importante es la edad a partir de la cual los rtCGM están autorizados. Mientras que el DexCom G6 puede utilizarse a partir de 1 año, el FreeStyle Libre 3 sólo está autorizado a partir de los 4 años.
Además del hardware (YpsoPump, rtCGM y smartphone), también se necesita la aplicación “CamAPS FX”, que puede descargarse de Google Playstore. Tenga en cuenta que CamAPS FX sólo puede utilizarse con un código personal. Este código se facilitará en cuanto se haya realizado la certificación correspondiente para CamAPS FX.
Se trata de un algoritmo basado en MPC (treat-to-target), un sistema adaptativo que utiliza el valor actual del sensor, la tasa de cambio de la glucosa, la información terapéutica más reciente, la TDD, el peso corporal y el historial de aprendizaje para crear una previsión de progresión y calcular la administración de insulina. La insulina calculada se administra en forma de bolo prolongado durante un periodo de 30 minutos, con un nuevo cálculo que incluye el ajuste del bolo cada 8-12 minutos. Debido a la composición material del depósito, pueden utilizarse aquí todos los análogos U-100 y la insulina diluida.
Pueden seleccionarse valores entre 80 mg/dl y 200 mg/dl como objetivo de glucosa en hasta 48 bloques de tiempo; el objetivo preestablecido es de 104 mg/dl. Los ratios de IA (factores KE/BE) y los factores de corrección también pueden dividirse en 48 bloques de tiempo. La administración de bolos de comida y de corrección se realiza a través de la app.
Para apoyar la terapia en situaciones especiales, la aplicación también ofrece la posibilidad de elegir entre los dos modos “Ease off” y “Boost”. Ease off” reduce la agresividad del algoritmo y aumenta el objetivo de glucosa introducido en 45 mg/dl, mientras que “Boost” aumenta la agresividad del algoritmo en un 30%.
Otra característica es la opción de introducir “comidas de absorción lenta”, que resulta útil en cuanto se consumen comidas con un alto contenido en FPE.
Los tornillos de ajuste para optimizar el ajuste son Los coeficientes AI (factores KE/BE), el peso corporal, los valores objetivo de glucosa, así como los modos “Ease off” y “Boost” para una optimización temporal. La modificación de la tasa basal no contribuye en modo alguno a la optimización, ya que ésta sólo se almacena en la bomba como “gota neta” y no se tiene en cuenta en los cálculos.
Los datos se transmiten a través de la aplicación web “Glooko”, lo que significa que aquí también es posible la personalización de la terapia telemédica. El requisito previo para ello es que tanto el paciente como el equipo tratante dispongan de una cuenta de usuario.
La Ypsopump y la CamAPS FX están autorizadas a partir del año de edad, y éste es el único sistema de ayuda disponible en el mercado que está aprobado para mujeres embarazadas. No obstante, también en este caso existen restricciones de autorización: Aunque el CamAPS FX esté aprobado a partir de la edad de 1 año, esto no se aplica también a los rtCGM (véase la información relativa a los rtCGM al principio) y también debe administrarse una TDD de ≥5 UI para que el algoritmo pueda funcionar adecuadamente.
Omnipodio 5
Este sistema AID híbrido consta de una vaina, el controlador y el sensor Dexcom G6 (fig. 3). El sensor Dexcom G6 tiene un tiempo de uso de 10 días y no es necesario calibrarlo. Para recibir alertas (de valores bajos o altos de glucosa), es aconsejable utilizar un teléfono inteligente compatible (directamente). La tecnología SmartAdjust funciona con un algoritmo MPC y está integrada en el podómetro. Todos los datos relevantes se almacenan en el controlador y se transfieren al siguiente pod a través de Bluetooth cada vez que se cambia de pod. Esto significa que cada pod puede seguir funcionando/proporcionando insulina aunque el controlador no esté cerca. El pod recibe los valores de Dexcom CGM directamente del transmisor CGM y luego los envía al controlador.
Los valores objetivo de glucosa pueden fijarse individualmente entre 110-150 mg/dl en incrementos de 10 y en diferentes momentos del día (ocho segmentos al día). El usuario tiene la opción de modificarlos en cualquier momento.
A fecha de 11/2024, el Omnipod 5 aún no está autorizado en Suiza (ni para adultos ni para niños). El fabricante espera la autorización para Suiza en la primavera de 2025, pero el sistema se presentará aquí debido a sus características. La particularidad de este sistema es que las dos primeras vainas son las llamadas “vainas de aprendizaje”. Esto significa que el primer pod utiliza la tasa basal introducida manualmente para estimar la dosis diaria total de insulina y determinar la tasa basal inicial. Al hacerlo, el sistema va a lo seguro y administra inicialmente una dosis máxima muy prudente. El segundo Pod utiliza el historial de administración total de insulina (basal+bolo) para calcular y actualizar los bolos basales que deben administrarse. Ahora la administración basal máxima ya no está restringida. Para todos los Pods posteriores, la tasa basal adaptativa se actualiza en cada cambio de Pod en función de la dosis total diaria de insulina. La administración de insulina se calcula cada cinco minutos. El cálculo se basa en el valor de glucosa previsto con 60 minutos de antelación, el valor y la tendencia actuales de la glucosa, la insulina activa y el historial de administración de insulina.
Para optimizar la terapia, en el modo AID pueden modificarse o ajustarse los valores objetivo de glucosa, la proporción de IA respecto a las comidas, los factores de corrección (influye en la administración del bolo), el valor umbral para los calculadores de bolo y el tiempo de acción de la insulina (sólo influye en el bolo). En situaciones especiales, como cetoacidosis o enfermedad, puede pasar directamente al “modo manual”.
Es posible activar la función de actividad, por ejemplo, durante la práctica de deporte/ejercicio intenso. Durante este periodo, el objetivo de glucosa se eleva a 150 mg/dl y se reduce la administración automática de insulina.
El Omnipod 5 puede prescribirse para ≥2 años y está autorizado para NovoRapid, Humalog e Insulin Lispro Sanofi U100 en la UE. No obstante, debe tenerse en cuenta que el sistema requiere una dosis media total diaria de insulina de ≥5 UI.
Los datos de glucosa/bomba de insulina se transfieren al programa glooko basado en la web utilizando el pod ID (tarjeta sim en el controlador). La empresa insulet pide a los usuarios que creen una cuenta en glooko antes de configurar el sistema. Esto significa que las discusiones y los ajustes de la terapia también pueden realizarse a través de la telemedicina si la consulta está equipada para ello.
T:slim X2 CONTROL IQ
El sistema AID t.slim X2 con Control-IQ de VitalAire está compuesto por la bomba de insulina y el sensor Dexcom G6 (fig. 4). El algoritmo, que está localizado en la bomba, consiste en una mezcla de PID y MCP (algoritmo de control predictivo de modelos). El sensor Dexcom G6 tiene un tiempo de desgaste de diez días y no necesita calibrarse. En modo automático, el valor objetivo es de 110 mg/dl en 24 horas y no puede modificarse. El tiempo de acción de la insulina está fijado en cinco horas en la bomba y no puede modificarse.
El ajuste basal automático tiene lugar cada cinco minutos para alcanzar el valor objetivo. La administración de insulina basal adaptativa se calcula a partir del valor CGM + factor de corrección + insulina activa + valor CGM en 30 minutos + tasa basal almacenada. Para evitar la sobredosificación, la cantidad máxima de administración para el aumento automático de la tasa basal es del 50% de la TDD en dos horas. Se puede administrar automáticamente un bolo de corrección adicional 60 minutos después de la administración del bolo manual si se supera el valor límite. Esto es posible una vez por hora. Esta entrega asciende a un máximo del 60% del bolo de corrección total y se calcula a partir del factor de corrección actual (del perfil) + valor CGM en 30 minutos + insulina activa + dosis diaria total (TDD). Por razones de seguridad, la administración máxima está limitada a seis unidades.
Las insulinas que pueden utilizarse en la bomba son Humalog U100 y Novo Rapid U100. Hay que tener en cuenta que el sistema sólo está aprobado para su uso a partir de los seis años de edad, un peso entre 24 y 140 kg y una dosis media diaria total de 10 a 100 unidades de insulina.
Los posibles tornillos de ajuste para optimizar el ajuste son: Relación AI, tasa basal almacenada, factor de corrección. El sistema permite activar dos modos: actividad (para deporte/movimiento) y sueño. Durante la administración del bolo, es posible utilizar un bolo prolongado (máx. dos horas). La batería se carga mediante el cable de alimentación suministrado.
Los datos de la bomba de insulina/glucosa se leen conectando la bomba por cable a un PC en el que el usuario haya descargado y registrado previamente el programa Glooko basado en la web. Esto permite llevar a cabo una discusión/ajuste de la terapia a través de la telemedicina.
Conclusión
Con un sistema AID, el tiempo en rango objetivo (TiR) mejora y conduce a valores de HbA1c más bajos. Además, se producen menos fluctuaciones de la glucosa y se reducen las hipoglucemias. Las familias, los niños y los adolescentes experimentan noches más tranquilas y un ambiente más relajado. El uso de los sistemas AID alivia a los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en la gestión de su terapia y devuelve a la familia más calidad de vida.
Para garantizar estos éxitos, uno de los requisitos previos es una buena formación, en la que también debe discutirse en todos los casos un plan de emergencia en caso de fallo técnico. Es importante prestar atención a los criterios de autorización (edad, insulinas, dosis diaria total, etc.) de los distintos sistemas antes de prescribirlos y comentarlo con el usuario. Las expectativas del sistema y lo que es posible y alcanzable deben aclararse antes de utilizar la bomba.
Mensajes para llevar a casa
- Los estudios demuestran que los resultados clínicos de los sistemas AID son comparables.
- Con un sistema AID, los valores de TiR y HbA1c mejoran. También hay menos fluctuaciones de la glucosa y una reducción de la hipoglucemia.
- Una buena formación es un requisito previo, al igual que un plan de emergencia en caso de fallo técnico.
- Los criterios de autorización (edad, insulinas, dosis diaria total, etc.) de los distintos sistemas deben respetarse antes de la prescripción. Las expectativas del sistema deben aclararse con el usuario antes de utilizar la bomba.
InFo DIABETOLOGÍA Y ENDOCRINOLOGÍA 2024; 1(4): 6-9
