Sistemas híbridos de circuito cerrado: más que control glucémico

La combinación de la monitorización continua de la glucosa (MCG) con una bomba de insulina controlada por sensores ya nos ha acercado mucho a la visión de un “páncreas artificial”. En comparación con la terapia de bomba de insulina sola, las fluctuaciones de glucosa pueden reducirse significativamente, lo que también tiene un efecto favorable con respecto al desarrollo de enfermedades diabéticas secundarias, como demuestran los resultados del estudio correspondiente.

La variabilidad glucémica es un tema cada vez más actual, subraya el PD Dr. med. Torben Biester, de Hannover, con motivo del acto de formación “Innere Medizin fachübergreifend – Diabetologie grenzenlos” [1]. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) están diseñados para ayudar a mejorar la capacidad de control del tratamiento con insulina. Una reducción de la variabilidad de las concentraciones de glucosa se asocia a una reducción del número de hipo e hiperglucemias. En este contexto, el tiempo en rango (TIR) está ganando importancia como complemento de la HbA1c [2]. Los sistemas AID (dosificación automática de insulina) -también denominados “bucle cerrado híbrido”- combinan la rtCGM con una bomba de insulina mientras un algoritmo asume el control de la administración de insulina según sea necesario. En la monitorización continua de la glucosa, el objetivo es pasar el mayor tiempo posible dentro del intervalo objetivo establecido (TIR) de 70-180 mg /dl, el objetivo es >70%. Se debe pasar menos de un 4% al día en el rango de hipoglucemia (<70 mg /dl; <3,9 mmol/l), que se registra con el parámetro “Tiempo por debajo del rango” (TbR) [1]. Los hallazgos actuales sobre el riesgo de complicaciones diabéticas demuestran que un perfil de glucosa estable también ofrece ventajas a largo plazo.

Visualización de la progresión de la glucosa y optimización del control terapéutico

“La tecnología supone un ‘cambio de juego’ para visualizar el estado metabólico”, afirma el Dr. Biester. Las mediciones continuas de los niveles de glucosa en sangre pueden detectar la variabilidad de la glucosa y la hipoglucemia mejor que las mediciones convencionales de glucosa en sangre. La visualización de las trayectorias de la glucosa favorece el control de la diabetes al permitir una gestión terapéutica individualizada más sencilla.

Con los sistemas CGM, el nivel de glucosa no se mide en la sangre, sino a través de un pequeño sensor en el líquido tisular de la grasa subcutánea. La monitorización continua de la glucosa en “tiempo real” (rtCGM) proporciona datos sobre la glucosa casi en tiempo real. A diferencia de la monitorización intermitente de la glucosa (iscCGM), también conocida como monitorización flash de la glucosa, la rtCGM puede alertar a los usuarios cuando los niveles de glucosa tienden a la hipoglucemia o la hiperglucemia [2]. Además de los diabéticos de tipo 1, los diabéticos de tipo 2 insulinodependientes también pueden beneficiarse del MCG [3].

Un ejemplo de la evaluación de la terapia con insulina basada en un análisis de los datos del MCG lo proporciona un estudio de Bergenstal et al. [4]. En el estudio exploratorio de 16 semanas y diseño de grupos paralelos, 59 adultos de con diabetes tipo 1 fueron aleatorizados 1:1:1 a glargina-300 o glargina-100 administradas una vez al día por la mañana o por la noche, con cruce en el horario de inyección. Se demostró que los cursos medios de glucosa en 24h eran más estables con glargina-300 independientemente de si la aplicación era por la mañana o por la noche. La tasa de hipoglucemia nocturna (<54 mg /día, SMPG) y de hipoglucemia grave resultó ser significativamente inferior con glargina-300. Glargin-300 es una de las insulinas basales de acción ultralarga.

Más tiempo en la zona objetivo, menor riesgo de enfermedades secundarias

El tiempo en rango (TIR) es un parámetro clave para evaluar la situación metabólica actual y también es relevante para las complicaciones asociadas a la diabetes [1,5]. “El ‘tiempo en rango’ parece ser un indicador muy bueno de si un paciente tiene un alto riesgo de complicaciones”, explica el Prof. Thomas Forst, MD de Mannheim. [12]. Se supone que unos valores elevados de TIR se correlacionan con un buen control de la glucosa a largo plazo (=valores bajos de HbA1c) y contribuyen así a reducir el riesgo de secuelas diabéticas [5]. En un estudio de Beck et al. se demostró una fuerte asociación entre la TIR y el desarrollo de complicaciones microvasculares [6] (Fig. 1). La tasa de riesgo de progresión de la retinopatía y de desarrollo de microalbuminuria aumentó un 64% y un 40% respectivamente por cada 10% menos de TIR [5,7].

AID: terapia de insulina individualizada

El principio básico del “bucle cerrado híbrido” resp. La dosificación automática de insulina (DAI) consiste en que la cantidad de insulina se ajusta automáticamente a los datos de glucosa. Esto no sólo permite controlar la tasa basal, sino que las correcciones se realizan automáticamente para alcanzar un valor objetivo preestablecido. De este modo, se imita prácticamente la función de un páncreas sano, aunque sigue habiendo algunas diferencias [1]. El objetivo de una dosificación de insulina completamente automatizada aún no se ha alcanzado. Los sistemas siguen necesitando información sobre las comidas y la actividad física planificada. Sin embargo, los algoritmos aprenden por sí mismos y hacen sugerencias de bolo individualizadas, por ejemplo. Los estudios y la experiencia demuestran que el uso de sistemas de AID conlleva una reducción de la variabilidad de las concentraciones de glucosa, lo que se asocia a una mejora del “tiempo en rango”, así como a una reducción del número de hipo e hiperglucemias [8]. El uso de sistemas de ayuda será más importante en el futuro. Uno de los objetivos es aliviar a los diabéticos en su terapia. A la hora de seleccionar el sistema adecuado, debe prestarse atención a los requisitos y requisitos previos individuales. La interoperabilidad de las tecnologías para la diabetes -especialmente la vinculación del sensor y la bomba de insulina- es un gran tema. Además de una gran precisión de medición, se necesitan algoritmos inteligentes para la comunicación entre los dispositivos, ya que los valores de glucosa transmitidos constituyen la base para calcular la dosis de insulina. Para su correcta aplicación, es importante comprender la técnica y el algoritmo de los sistemas de identificación automática [3]. Por lo tanto, una formación exhaustiva sobre los aspectos técnicos, el análisis de datos y la personalización es un requisito previo para su uso con éxito. Lo ideal es que los pacientes puedan llevar una vida en gran medida normal sin temor a descarrilamientos metabólicos agudos.

Dos de los últimos participantes en el mercado suizo son los siguientes sistemas híbridos de circuito cerrado o AID:

• t:slim X2 [9]: Este sistema de bomba de insulina acoplada al sensor de glucosa utiliza el software Control-IQ. La bomba es muy compacta y dispone de una moderna pantalla táctil. El sensor Dexcom G6 se acopla directamente a la bomba, por lo que no se necesita ningún dispositivo adicional. Deben introducirse los horarios de las comidas y la cantidad de carbohidratos consumidos en cada caso. Esto también se aplica a los factores de hidratos de carbono, es decir, la dosis de insulina necesaria por cantidad de hidratos de carbono.
• Algoritmo DBLG1 [10]: El algoritmo DBLG1, con certificación CE, conecta la bomba Accu Chek Insight y el sensor Dexcom G6 a través de un dispositivo similar a un teléfono inteligente. Con este sistema, hay que introducir la cantidad de hidratos de carbono consumidos, pero no los factores de hidratos de carbono. Esto se debe a que el software que conecta el sensor Dexcom a la bomba Insight controla automáticamente la administración de insulina. Se trata, por tanto, de un sistema de autoaprendizaje que se adapta al usuario individual.

Literatura:

1. Biester T: TIR y variabilidad glucémica: ¿son beneficiosas las insulinas basales de 2ª generación? PD Dr. med. Torben Biester. Diabetología sin fronteras, 04.02.2022.
2. Danne T, et al.: Tiempo en rango: Un nuevo parámetro – complementario a la HbA1c. Dtsch Arztebl 2019; 116(43).
3. Kröger J, Kulzer B: Nuevas formas de monitorización de la glucosa y su impacto en la terapia y la formación en Alemania. Informe sobre la salud y la diabetes 2021, 173-182.
4. Bergenstal RM, et al: Diabetes Care 2017; 40(4): 554-560.
5. DDG/AGDT: Declaración Tiempo en Rango 2021, www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de (última consulta: 14.03.2022)
6. Beck RW, et al: Diabetes Care 2019; 42(3): 400-405.
7. Lu J, et al: Diabetes Care. 2018;41(11): 2370-2376.
8. Deutsche Diabetes-Hilfe: AID-System, www.diabetesde.org (última consulta: 14.03.2022)
9. Centro de Metabolismo de St.Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/11/02/neue-sensor-gekoppelte-insulinpumpe-tslim-x2 (última consulta: 14.03.2022)
10. Metabolism Centre St. Gallen, www.friendlydocs.ch/2021/05/17/neu-roche-insulinpumpe-jetzt-sensor-gekoppelt (última consulta: 14.03.2022)
11. Kantonsspital Aarau: www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/appendix/13_hybrid-closed-loop_systeme.pdf (última consulta: 14.03.2022)
12. Forst T: Del sensor de glucosa tisular a la bomba de insulina controlada por sensor. Prof. Dr. med. Thomas Forst, Diabetología sin fronteras, 04.02.2022.

PRÁCTICA GP 2022, 17(4): 20-22