Situación actual en la práctica clínica

Existen pruebas de nivel 1 sobre el beneficio de la BT adicional en el cáncer de endometrio, de cuello uterino y de mama. Por ejemplo, forma parte integral del concepto terapéutico para el carcinoma endometrial del grupo de riesgo intermedio a alto, así como para la radio/quimioterapia definitiva del carcinoma cervical. Sin embargo, también puede utilizarse para muchas otras indicaciones con el fin de preservar los órganos en situación de recidiva o para paliarla.

Se dispone de datos aleatorizados sobre el beneficio de la braquiterapia (BT) para numerosas localizaciones tumorales. En términos de frecuencia de uso, sin embargo, en Suiza pueden destacarse tres indicaciones importantes para las que se dispone de pruebas de nivel 1 no sólo en términos de mejora del control local, sino también de la supervivencia global y la calidad de vida (Tabla 1). Después de enseñar los fundamentos de la braquiterapia en la primera parte del artículo de revisión, esta segunda parte se centrará en el uso clínico de las formas más comunes de BT. También se dispone de numerosos estudios aleatorizados positivos para el carcinoma de próstata, por ejemplo como refuerzo de dosis para perfiles de riesgo intermedio y alto, lo que respalda su uso regular a nivel internacional. En muchas otras entidades (como los tumores otorrinolaringológicos, el carcinoma esofágico, anal y rectal), la BT puede utilizarse en particular con el objetivo de preservar órganos o para la paliación, basándose sobre todo en estudios prospectivos más pequeños, pero en su mayoría retrospectivos.

Carcinoma endometrial

Indicación y situación actual: La cirugía en forma de histerectomía con anexectomía con o sin estadificación quirúrgica de los ganglios linfáticos es la terapia de elección para el carcinoma de endometrio (CE). El uso de opciones de terapia adyuvante depende del perfil de riesgo postoperatorio y consiste en la BT vaginal utilizando un cilindro vaginal (VZ) con o sin radioterapia pélvica percutánea (radioterapia de haz externo , EBRT) y quimioterapia adyuvante. La estratificación de riesgo clásica y puramente clínico-histopatológica del CE, basada en la profundidad de infiltración del tumor en el miometrio (estadio pT), el grado de diferenciación del tumor (G1-G3) y el subtipo histológico (endometroide frente a no endometroide) se ha ampliado con la clasificación molecular, que ahora también se integra en las directrices actuales [1,2]. La clasificación molecular da lugar a un cambio hacia un perfil de riesgo más bajo o más alto en comparación con la clasificación clásica, especialmente en presencia de una mutación POLE (“ADN polimerasa épsilon”) (pronóstico excelente) o una mutación p53 (peor pronóstico). Sin embargo, el papel predictivo de la estratificación molecular para la radioterapia sigue sin estar muy claro. Las terapias adyuvantes reducen el riesgo de recidiva en la CE y, en determinadas situaciones, también la supervivencia global; la contribución individual de la radioterapia o la quimioterapia no puede establecerse con claridad a pesar de varios estudios aleatorizados de gran tamaño (sobre todo porque las definiciones de las categorías de riesgo difieren ligeramente en cada caso). Existe acuerdo sobre la indicación de la BT adyuvante para el CE con un perfil de riesgo intermedio o alto. De forma más concreta y algo simplificada, el tratamiento con VZ debería recomendarse, por tanto, en una paciente en estadio precoz con pT1b y/o un grado de diferenciación profundo (G3), a partir de cualquier estadio ≥pT2 o en presencia de una mutación p53 [1,2].

En la rara situación de pacientes médicamente inoperables con CE, la radioterapia primaria consistente en radiación percutánea pélvica seguida de BT intrauterina es una opción de tratamiento con remisión completa duradera. En el caso de las recidivas locorregionales, la BT intersticial puede utilizarse a menudo de forma curativa incluso en pacientes preirradiados. En lo que sigue, sin embargo, sólo se discutirá la aplicación práctica de la configuración adyuvante más común.

Aplicación práctica: La BT intravaginal adyuvante con VZ se ofrece en muchos centros de Suiza. La principal zona de riesgo postoperatorio de recidiva local, aparte de la cicatriz de asentamiento, es la zona vaginal superior, por lo que se recomienda el tratamiento del tercio proximal o la mitad de la vagina (normalmente 3-5 cm). La inserción del aplicador se realiza en posición de litotomía y es comparable a la inserción de un espéculo de exploración para la paciente. El diámetro de la VZ se selecciona en función de la anatomía individual. En función del grosor de la pared vaginal, la dosis suele dosificarse a 5 mm de profundidad tisular y la longitud de irradiación se adapta a la longitud vaginal respectiva (Fig. 1). Después de cada fracción de radiación, que sólo dura unos minutos gracias a la técnica de poscargaHDR (alta tasa de dosis), se retira la VZ. Todo el proceso de tratamiento dura media hora. Dependiendo de si se realiza la planificación de la radiación guiada por imágenes durante la inserción inicial, la duración total del tratamiento puede prolongarse entre 1 y 2 horas. El fraccionamiento de la dosis (número de sesiones y cantidad de dosis individual) depende de si la BT vaginal se realiza sola o en combinación con una EBRT pélvica previa, pero el procedimiento técnico es el mismo (Tabla 1).

El perfil de efectos secundarios es favorable, con muy pocos efectos secundarios agudos o tardíos clínicamente relevantes. El efecto secundario más importante a largo plazo del acortamiento y la constricción vaginales puede reducirse o evitarse en gran medida mediante el uso regular de dilatadores vaginales y medidas tópicas.

Carcinoma cervical

Indicación y situación de los datos: La radioquimioterapia (RCT) combinada definitiva es el estándar internacional para cualquier carcinoma cervical avanzado. Consta de un min. 5 semanas de irradiación pélvica con quimioterapia concomitante (basada en platino) seguida de BT como saturación de dosis (boost) [3,4]. En concreto, los estadios tumorales del carcinoma de cuello uterino se describen como “avanzados” si son localmente extensos o si existe afectación de los ganglios linfáticos. Los carcinomas cervicales localmente avanzados tienen un tamaño tumoral >4 cm (cT1b3), amplia afectación vaginal o parametrios infiltrados (≥cT2b). La decisión sobre el tratamiento es dudosa en los estadios avanzados cT1b2 (tumores más pequeños, de 2 a 4 cm) y cT2a (afectación vaginal limitada). En este caso, la cirugía puede ser una buena alternativa a la ECA definitiva con cirujanos experimentados y en hospitales del centro [3,4]. La combinación de cirugía radical y radioterapia postoperatoria debe evitarse siempre que sea posible porque aumenta significativamente la morbilidad y no confiere una ventaja en la supervivencia global. Esto subraya la importancia del diagnóstico inicial para poder valorar de la mejor manera posible si se trata de un estadio precoz y sólo está indicada la cirugía, o si el tumor está avanzado y debe tratarse con una ECA definitiva. La BT se utiliza raramente en el contexto de la radioterapia postoperatoria.

Aplicación práctica: la BT del carcinoma de cuello uterino requiere más experiencia y un equipo de tratamiento global bien coordinado, por lo que a menudo se asigna a las pacientes a hospitales del centro para este fin. Existen varias técnicas de implantación, y en Suiza se utilizan aplicadores comerciales. Constan de dos componentes: un perno intrauterino, que se inserta a través del canal cervical y se coloca así intrauterinamente, y un componente endovaginal (un anillo o dos ovoides) que se apoya contra el cuello uterino (véase la figura 2, parte 1 de este artículo de revisión). En caso de hallazgos residuales parametranales y/o vaginales extensos tras varias semanas de ECA percutánea, se recomiendan aplicadores intersticiales adicionales para una cobertura tumoral ideal. Estos catéteres intersticiales pueden insertarse desde el exterior mediante una disposición de orificios en el anillo insertado en un ángulo predefinido y a la distancia deseada de forma dirigida. Entran en el tejido parametrial a nivel del fórnix vaginal y aumentan así la distribución lateral de la dosis en unos 2 cm, lo que permite tratar también los parametrios. Si se utilizan aplicadores intersticiales, se denomina braquiterapia combinada intrauterina e intersticial. El tiempo total de tratamiento (calculado desde el inicio de la primera radioterapia percutánea) debe ser de <50 días [5]. Un régimen de tratamiento común prevé 4 fracciones de 7 Gy cada una (Tab. 1 ), por lo que el periodo durante el que se aplican también depende de los recursos logísticos de la clínica.

Sólo la inserción del aplicador se realiza bajo anestesia (anestesia por intubación o anestesia raquídea). Para la toma de imágenes, la planificación de la radiación y la radioterapia posteriores, el paciente permanece tumbado en la cama con el aplicador. Suele retirarse directamente después del tratamiento, para lo que suele bastar con una analgesia básica. En total, una fracción dura media jornada ambulatoria.

Carcinoma de mama

Indicación y situación actual: El papel de la RT adyuvante en el carcinoma de mama ha ganado importancia debido al uso generalizado de la cirugía conservadora de la mama. La BT intersticial se ofrece para el carcinoma de mama (1) como irradiación parcial de la mama sola en el postoperatorio, (2) como saturación local de la dosis del lecho tumoral junto con radioterapia percutánea o (3) en la situación de recidiva de pacientes previamente irradiadas.

La irradiación parcial de la mama (IPM) sola como alternativa a la irradiación de toda la mama es una estrategia de desescalada establecida para el cáncer de mama precoz con un bajo riesgo de recidiva tras la escisión completa del tumor. El volumen de irradiación se reduce al lecho tumoral extendido, lo que da lugar a un perfil de toxicidad más favorable, con mejor calidad de vida y no inferioridad en términos de control local o supervivencia global [6]. En la actualidad se dispone de datos prospectivos sobre otras técnicas de BIP (por ejemplo, también la radioterapia única intraoperatoria o la BIP percutánea), algunos con buenos resultados, pero las mejores pruebas con el mayor tiempo de seguimiento se observan en la BT intersticial descrita aquí [6,7].

El volumen de irradiación y la técnica para el refuerzo de BT intersticial suelen ser los mismos que para la irradiación parcial de la mama. Sin embargo, a diferencia de ésta, la BT boost se utiliza en combinación con la irradiación percutánea de todo el pecho, por lo que suele ser una forma de intensificación de la terapia deseada en situaciones de alto riesgo. La ventaja oncológica del refuerzo con BT sobre otras formas de refuerzo de dosis no pudo demostrarse claramente en una comparación prospectiva cara a cara [8]. Independientemente de la técnica de radioterapia, el refuerzo en el cáncer de mama consigue reducir la tasa de recidiva local (sobre todo en las pacientes más jóvenes) sin influir en la supervivencia global.

En la situación de recidiva, puede ofrecerse de nuevo la BT intersticial como complemento del enfoque conservador de la mama. En evaluaciones retrospectivas más amplias se obtuvieron resultados oncológicos al menos equivalentes a la mastectomía de rescate con una buena tolerabilidad.

Aplicación práctica: Los pasos de la técnica de implantación y la planificación de la radiación se exponen detalladamente en las directrices con fines de normalización [9,10]. Los aplicadores para el BT multicatéter pueden colocarse ya durante la operación o también después (bajo anestesia general o local). Las agujas guía se introducen en el lecho tumoral de la mama operada a través de las denominadas plantillas (plantillas de plástico con disposición prefabricada de los orificios) a intervalos regulares y paralelos en 2-4 planos, guiadas por la imagen. A continuación, se introducen catéteres de plástico a través de las agujas guía huecas y se retiran las agujas rígidas. Los pomos situados en los respectivos puntos de salida de la piel garantizan que los aplicadores no se muevan durante el tiempo de tratamiento. El volumen diana a irradiar se define como un margen de 2 cm alrededor del lecho tumoral directo, que se localiza teniendo en cuenta las imágenes preoperatorias, la cicatriz quirúrgica y las grapas quirúrgicas. La pared torácica y la piel quedan fuera del volumen objetivo. La irradiación posterior tiene lugar a lo largo de unos días con, clásicamente, dos fracciones de irradiación al día.

Los efectos secundarios periintervencionistas rara vez incluyen infección, hemorragia o dolor. En la fase aguda, la PBI con BT provoca menos reacciones cutáneas en comparación con la irradiación percutánea de toda la mama, y también en el seguimiento a más largo plazo, después de >10 años, la tolerancia de la BT es favorable, con una reducción de la incidencia de fibrosis mamaria grave [6].

Para cada una de las indicaciones de RT enumeradas, existen alternativas de tratamiento no invasivo para el cáncer de mama. La ventaja dosimétrica de la BT con preservación del tejido circundante (piel, corazón y pulmones) es clara y se ha demostrado que se correlaciona con una menor tasa de efectos secundarios tardíos y una mejor cosmesis en muchos pacientes. Además, la mayor dosis de radiación por fracción, que es posible gracias al gradiente de dosis pronunciado, permite una duración total del tratamiento logísticamente favorable de menos de una semana (Fig. 1) . El carácter mínimamente invasivo de la BT debe contraponerse a estas ventajas y debe discutirse con el paciente si se da el perfil de riesgo.

Mensajes para llevarse a casa

• Existen pruebas de nivel 1 sobre el beneficio de la BT adicional en el cáncer de endometrio, de cuello uterino y de mama.
• La irradiación parcial de la mama con BT intersticial debe ofrecerse a las pacientes de bajo riesgo tras una cirugía conservadora de la mama, ya que reduce los efectos secundarios radiogénicos en la piel, los pulmones y el corazón.
• La BT forma parte integral del concepto terapéutico para el carcinoma endometrial del grupo de riesgo intermedio a alto, así como para la radio/quimioterapia definitiva del carcinoma cervical.
• En muchas otras indicaciones, la BT puede utilizarse para la preservación de órganos en situación de recidiva o para la paliación.

Literatura:

1. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al.: ESGO/ESTRO/ESP guide­lines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2021; 31(1): 12–39.
2. Harkenrider MM, Abu-Rustum N, Albuquerque K, et al.: Radiation Therapy for Endometrial Cancer: An American Society for Radiation Oncology Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2023; 13(1): 41–66.
3. Cibula D, Pötter R, Planchamp F, et al.: The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer 2018; 28(4): 641–655.
4. Chino J, Annunziata CM, Beriwal S, et al.: Radiation Therapy for Cervical Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2020; 10(4): 220–234.
5. Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, et al.: MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. Lancet Oncol 2021; 22(4): 538–547.
6. Strnad V, Polgár C, Ott OJ, et al.: Accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy compared with whole-breast irradiation with boost for early breast cancer: 10-year results of a GEC-ESTRO randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2023; 24(3): 262–272.
7. Offersen BV, Alsner J, Nielsen HM, et al.: Partial Breast Irradiation Versus Whole Breast Irradiation for Early Breast Cancer Patients in a Randomized Phase III Trial: The Danish Breast Cancer Group Partial Breast Irradiation Trial J Clin Oncol. 2022; 40(36): 4189–4197.
8. Poortmans P, Bartelink H, Horiot JC, et al.: The influence of the boost technique on local control in breast conserving treatment in the EORTC “boost versus no boost” randomised trial. Radiother Oncol 2004; 72(1): 25–33.
9. Strnad V, Hannoun-Levi J-M, Guinot J-L, et al.: Recommendations from GEC ESTRO Breast Cancer Working Group (I): Target definition and target delineation for accelerated or boost Partial Breast Irradiation using multicatheter interstitial brachytherapy after breast conserving closed cavity surgery. Radiother Oncol 2015; 115(3): 342–348.
10. Strnad V, Major T, Polgar C, et al.: ESTRO-ACROP guideline: Interstitial multi-catheter breast brachytherapy as Accelerated Partial Breast Irradiation alone or as boost – GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group practical recommendations. Radiother Oncol 2018; 128(3): 411–420.

InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(3): 6–9