Debe pensarse en un trastorno de ansiedad en caso de trastornos de ansiedad previos, síntomas de ansiedad somática, experiencias traumáticas recientes o evitación de situaciones sociales. La evaluación de los trastornos de ansiedad debe incluir el tipo, la duración, la gravedad de los síntomas y el deterioro funcional. Además, debe aclararse la presencia de factores de influencia y de riesgo. Independientemente de la afección, NICE exige que se ofrezca la terapia menos intrusiva pero más eficaz. Así pues, la psicoterapia basada en pruebas es el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad. Las directrices alemanas permiten un plan de tratamiento individualizado en función de las preferencias del paciente, los intentos de tratamiento previos, la gravedad, la comorbilidad, el consumo de sustancias y el riesgo de suicidio, dadas las pruebas equivalentes para la psicoterapia y la farmacoterapia, así como para la combinación de ambos métodos. La respuesta a la terapia debe evaluarse y documentarse en cada sesión.
Aunque las Recomendaciones Suizas para el Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad [1], las directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) [2,3], la directriz S3 de la Sociedad Alemana de Psiquiatría y Psicoterapia, Psicosomática y Neurología (DGPPN) [4] y las normas publicadas por el National Institute for Health and Care Excellence [5–7] se publicaron hace más de dos años, las pruebas no han cambiado desde entonces. Por ello, este artículo sirve para refrescar conocimientos.
Epidemiología
Según las estimaciones actuales, los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes en todo el mundo, con una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 13% y el 17% [8]. Las mujeres se ven afectadas con más del doble de frecuencia que los hombres. Se producen ya en la infancia y la adolescencia. En los adultos, suelen manifestarse entre los 35 y los 55 años. La prevalencia a los 12 meses es del 10% para las fobias específicas, del 6% para la agorafobia/trastorno de pánico, del 3% para la fobia social y del 2% para el trastorno de ansiedad generalizada.
Gestión de la calidad
La gestión de la calidad [7] para la identificación y el tratamiento de los trastornos de ansiedad es la base de una buena atención. Dado que el miedo es también una reacción fisiológica reguladora, la tasa de reconocimiento suele ser escasa. Por lo tanto, sólo una minoría de los afectados recibe un tratamiento adecuado. Si el trastorno de ansiedad y la depresión aparecen juntos, a menudo sólo se reconoce y trata la depresión. Si se identifica un trastorno de ansiedad, suele tratarse farmacológicamente. Para proporcionar la mejor atención posible, el NICE postula cuatro normas de calidad [7]:
- EQ 1: Los posibles trastornos de ansiedad requieren una evaluación detallada para aclarar el diagnóstico, la gravedad de los síntomas y el deterioro funcional.
- EQ 2: Los pacientes con ansiedad deben ser tratados principalmente con psicoterapia basada en la evidencia.
- EQ 3: A los pacientes con ansiedad sólo se les deben prescribir benzodiacepinas o antipsicóticos en circunstancias excepcionales.
- QS 4: La respuesta a la terapia debe evaluarse y documentarse durante cada sesión.
Evaluación y diagnóstico
Es más probable que los afectados hablen de dolor, trastornos del sueño u otras quejas somáticas que de sus síntomas reales de ansiedad. Por lo tanto, debe pensar en un trastorno de ansiedad si tiene trastornos de ansiedad previos, síntomas de ansiedad somática, experiencias traumáticas recientes o evitación de situaciones sociales. Si sospecha que padece un trastorno de ansiedad, las preguntas de la tabla 1 le ayudarán a aclararlo.
Los diagnósticos diferenciales incluyen trastornos psiquiátricos de ansiedad, depresión y trastornos somatomorfos. Las dolencias físicas causantes son las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, neurológicas o endocrinas. En los casos de elevada comorbilidad mutua, también se distingue entre trastornos de ansiedad primarios y secundarios. Los trastornos de ansiedad primarios no se basan en otras enfermedades, los secundarios tienen esa causa subyacente. Los trastornos de ansiedad primarios pueden causar depresión comórbida. La comorbilidad es desfavorable desde el punto de vista pronóstico debido a una peor respuesta a la terapia, normalmente más efectos secundarios y una peor remisión.
La evaluación de los trastornos de ansiedad debe incluir el tipo, la duración, la gravedad de los síntomas y el deterioro funcional. Además, debe aclararse la presencia de factores de influencia y riesgo relevantes: Antecedentes de trastornos mentales y somáticos crónicos; antecedentes familiares; intentos de tratamiento y experiencias previas; antecedentes sociales; calidad de las relaciones; aislamiento social; abusos sexuales; experiencia de violencia; situación socioeconómica y antecedentes migratorios. Si se sospecha un trastorno de ansiedad social, también debe aclararse la presencia de un trastorno de personalidad por evitación, abuso de sustancias, trastorno afectivo, psicosis y autismo. Los instrumentos psicométricos complementarios de autoevaluación o de evaluación por terceros cuantifican los síntomas y son adecuados para el diagnóstico de progreso o la medición de resultados (Tab. 2).
La evaluación diagnóstica se realiza utilizando la Clasificación Internacional de Trastornos Mentales CIE10 Capítulo V (F) [9]. Nos referimos aquí a la agorafobia/trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada y las fobias sociales y específicas como trastornos de ansiedad en sentido estricto (Tab. 3).
Recomendaciones terapéuticas
Independientemente de la afección, el NICE pide que se ofrezca la terapia menos intrusiva pero más eficaz antes de recurrir a terapias con resultados/perfiles de efectos secundarios menos favorables. Así pues, la psicoterapia basada en pruebas es la primera opción para los trastornos de ansiedad. Las directrices alemanas permiten una planificación individual del tratamiento según las preferencias del paciente, los intentos previos de tratamiento, la gravedad, la comorbilidad, el consumo de sustancias y el riesgo de suicidio, dadas las pruebas equivalentes para la psicoterapia y la farmacoterapia, así como para la combinación de ambos métodos (Tab. 4).
Psicoterapia basada en la evidencia
Las psicoterapias basadas en la evidencia son la terapia de primera elección, prácticamente sin efectos secundarios y con una mejor profilaxis de las recaídas. Para los trastornos de ansiedad, van desde los grupos de autoayuda hasta la psicoterapia de alta frecuencia. Por regla general, se ofrecen en régimen ambulatorio. Sólo los trastornos muy graves deben tratarse como pacientes hospitalizados. La terapia cognitivo-conductual (TCC) cuenta con buenas pruebas para los cuatro trastornos de ansiedad y es, por tanto, la psicoterapia de elección. La TC debe llevarse a cabo de acuerdo con los manuales de tratamiento empírico. Si la evitación es elevada, debe llevarse a cabo una terapia de exposición. En comparación con la TCC, la base empírica de las terapias psicodinámicas es menos buena en cuanto al número de estudios y la calidad metodológica. En estudios comparativos directos, la TCC fue superior a los enfoques psicodinámicos en el tratamiento de la ansiedad. Por lo tanto, la terapia psicodinámica sólo debe ofrecerse cuando la TCC no haya resultado eficaz. La duración de la terapia se mide individualmente en función de la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y las condiciones psicosociales marco. Las terapias individuales son superiores a las de grupo. Sólo en casos de fobia social está indicado el entrenamiento grupal de la autoconfianza. Para otras formas de psicoterapia como la relajación aplicada, la terapia interpersonal o la terapia de conversación centrada en el cliente como terapia principal, las pruebas son insuficientes.
Intervenciones psicofarmacológicas
El embarazo, las cardiopatías graves o la edad avanzada deben tenerse en cuenta a la hora de elegir la medicación. Los pacientes deben ser conscientes del retraso en el inicio de la acción de los antidepresivos (de una a seis semanas) y de la duración necesaria de la toma (al menos seis meses). La primera opción basada en las directrices (recomendación A: “debería”; resaltada en verde oscuro en la tabla 5) son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). El antidepresivo tricíclico clomipramina (trastorno de pánico) y el modulador del calcio pregabalina (SGA) tienen una recomendación B (“debería”/fondo verde claro). El inhibidor reversible de la monoaminooxidasa A (RIMA) moclobemida se utiliza con el consenso de los expertos para las fobias sociales si las sustancias A y B son ineficaces (resaltado en amarillo). Deben evitarse las benzodiacepinas debido al desarrollo de tolerancia y dependencia. Los antipsicóticos tampoco son una medicación permanente debido a sus efectos secundarios. Ambas clases de sustancias sólo deben administrarse en casos de cardiopatía grave, contraindicación de la medicación estándar, crisis de ansiedad grave o suicidio. Las determinaciones del nivel de droga pueden apoyar el hallazgo de la dosis. Como terapia de mantenimiento, la dosis debe mantenerse inalterada. Tras el inicio de la remisión, la medicación se continúa durante seis a doce meses. Si la ansiedad reaparece tras la interrupción, pero también en el caso de un trastorno de ansiedad grave, así como un largo historial de necesidad de tratamiento, puede tener sentido un tratamiento más prolongado. Para evitar los fenómenos de interrupción, la medicación debe retirarse progresivamente (Tab. 5).
Procedimiento en caso de resistencia a la terapia
Si no resulta eficaz, cambie a otra sustancia estándar al cabo de cuatro a seis semanas. En caso de respuesta parcial, está indicado un aumento de la dosis. Para ello, se recomienda el plan paso a paso para el cambio de medicación en caso de falta de respuesta/intolerancia. Si los fármacos estándar no tienen éxito, puede recetarse un fármaco de segunda elección. Hay que sopesar los aspectos legales de los tratamientos “off-label” con medicamentos que no están autorizados para los trastornos de ansiedad (Tab. 6).
Adiciones a los trastornos de ansiedad secundarios
En los trastornos de ansiedad secundarios, primero debe tratarse lo mejor posible el trastorno primario y así eliminar/reducir el factor desencadenante. Cuando la resistencia al tratamiento con fármacos estándar se hace evidente, debe reconsiderarse la presencia de una enfermedad primaria causal.
Terapias combinadas
Los estudios sobre la combinación de psicoterapia y farmacoterapia muestran una ventaja terapéutica en los trastornos de pánico. No hay estudios sobre el trastorno de ansiedad generalizada y los datos sobre las fobias sociales son inconsistentes. Así que si un tipo de terapia por sí sola no es suficiente, se puede optar por la otra o por una combinación de ambas.
Evaluación y documentación
Los pacientes deben registrar su respuesta al tratamiento durante cada sesión de tratamiento. Esto permite ajustar rápidamente el tratamiento en caso necesario.
Literatura:
- Keck ME, et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad, parte 1: trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, fobias específicas. Schweiz Med Forum 2011; 11(34): 558-566.
- Bandelow B, et al: Directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad, obsesivo-compulsivos y de estrés postraumático – primera revisión. World J Biol Psychiatry 2008; 9(4): 248-312.
- Hasan A, et al: Directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento biológico de la esquizofrenia, parte 1: actualización de 2012 sobre el tratamiento agudo de la esquizofrenia y la gestión de la resistencia al tratamiento. World J Biol Psychiatry 2012; 13(5): 318-378.
- Bandelow B, et al.: Directriz alemana S3 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. 2014. www.awmf.org/leitlinien.html
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 113: Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico en adultos: tratamiento. 2011; revisado en 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg113
- National Institute for Health and Care Excellence Guideline 159: Trastorno de ansiedad social: reconocimiento, evaluación y tratamiento. 2013; revisado en 2015. www.nice.org.uk/guidance/cg159
- Norma de calidad 53 del National Institute for Health and Care Excellence: Trastornos de ansiedad. 2014. www.nice.org.uk/guidance/qs53
- Steel Z, et al: La prevalencia mundial de los trastornos mentales comunes: una revisión sistemática y metaanálisis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014; 43(2): 476-493.
- Dilling H, et al. (Eds.): Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales: CIE-10 Capítulo V (F). Directrices de diagnóstico clínico. Huber 2011.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(4): 4-9
