Sustancias expansoras de la conciencia como nuevas posibilidades terapéuticas

Los trastornos afectivos y las enfermedades relacionadas con el estrés son un reto mundial cada vez mayor para la atención sanitaria y causan un aumento de los costes socioeconómicos. Una proporción considerable de pacientes no responden o responden sólo temporalmente a la estrategia de tratamiento con psicofármacos convencionales. Desde hace algunos años, el uso clínico-experimental de sustancias psicoactivas se ha vuelto a estudiar cada vez más.

Los trastornos afectivos y las enfermedades relacionadas con el estrés representan un reto mundial cada vez mayor para la atención sanitaria y provocan un aumento de los costes socioeconómicos debido a su propagación epidémica [1]. La estrategia de tratamiento con psicofármacos convencionales está esencialmente orientada a las sustancias; por ejemplo, el modo de acción de los antidepresivos se basa principalmente en el aumento de las concentraciones cerebrales de serotonina o noradrenalina. Aparte del retraso en el inicio de la acción y de los considerables efectos secundarios, una proporción considerable de pacientes no responden o responden sólo temporalmente a esta sustitución farmacológica [2].

En el punto de mira: Sustancias psicoactivas serotoninérgicas y glutamatérgicas de acción rápida

Por ello, en neuropsicofarmacología experimental se investigan cada vez más enfoques terapéuticos innovadores que utilizan sustancias psicoactivas glutamatérgicas y serotoninérgicas como la ketamina, la psilocibina, la MDMA, el LSD y la ayahuasca, que muestran un inicio de acción más rápido y efectos más duraderos en el marco de unas pocas administraciones [3–5]. En la última década, por ejemplo, se ha demostrado en varios ensayos controlados aleatorios que la ketamina, un anestésico disociativo, tiene un efecto antidepresivo de inicio rápido y varios días de duración en la depresión unipolar, bipolar y resistente al tratamiento tras una única administración intravenosa [6]. Los primeros estudios clínicos piloto muestran que la psilocibina, el principio activo de las setas alucinógenas , también muestra efectos antidepresivos rápidos y duraderos [7] y puede apoyar la abstinencia de nicotina o alcohol como coadyuvante [8,9]. En el campo de los “cuidados paliativos”, la ansiedad existencial y la depresión en enfermedades físicas potencialmente mortales pueden aliviarse con LSD o psicoterapia asistida con psilocibina [10–12]. Además, la sustancia serotoninérgica MDMA, predominantemente empatógena, muestra un alivio sostenido de los síntomas del TEPT tras sólo 2-3 tratamientos [13]. La Asociación Multidisciplinar de Estudios Psicodélicos (MAPS) está iniciando actualmente ensayos de fase III para investigar la eficacia y la posible aprobación de la MDMA por la FDA para el tratamiento del TEPT [14]. También en Suiza, de 1988 a 1993, los terapeutas de la Sociedad Médica Suiza de Terapia Psicolítica (SÄPT) obtuvieron una licencia excepcional de la Oficina Federal Suiza de Salud Pública (BAG) para llevar a cabo terapias psicolíticas con las sustancias MDMA y LSD en sus consultas. Durante estos cinco años, se trató a unos 170 pacientes, que se sometieron a un total de algo más de mil sesiones de día completo con resultados terapéuticos predominantemente positivos [15].

Ayahuasca: de la medicina indígena a la preparación de ensayos clínicos

Además del LSD, la MDMA, la ketamina y la psilocibina, también existe un interés creciente en todo el mundo por la ayahuasca, un preparado vegetal tradicional amazónico que se ha utilizado ritualmente en la medicina indígena durante siglos y que cada vez se toma más fuera de los contextos indígenas para el desarrollo personal y la prevención de la salud. Además de numerosos informes anecdóticos, en los últimos meses se han publicado cada vez más estudios sobre la ayahuasca que sugieren efectos positivos clínicamente relevantes en el tratamiento de trastornos de ansiedad, depresión, adicción y trastornos por estrés y traumas. [16]. Debido al aumento de la claridad mental, la flexibilidad cognitiva y la capacidad de introspección emocional más profunda en comparación con la conciencia cotidiana, la ayahuasca también podría resultar útil en el futuro como coadyuvante fitoterapéutico para el apoyo procesual de la psicoterapia [17].

La ayahuasca contiene los agentes psicotrópicos dimetiltriptamina (DMT) y β-carbolinas (inhibidores de la MAO), que muestran efectos rápidos sobre el sistema de la serotonina y promueven la neuroplasticidad [16]. La DMT también podría detectarse de forma endógena en el cuerpo humano como análogo estructural de la serotonina, pero su papel fisiológico aún no se ha aclarado adecuadamente.

Los hallazgos preclínicos sugieren que la DMT, como “adaptógeno” neuroprotector e inmunomodulador, contrarresta los efectos negativos del estrés crónico sobre los sistemas inmunológico y nervioso, por lo que podría mejorar la resistencia al estrés cuando se toma como componente de la ayahuasca [16]. Los psicodélicos serotoninérgicos como el LSD, la psilocibina o el DMT actúan predominantemente como agonistas de los receptores 5-HT2A en las neuronas piramidales glutamatérgicas y aumentan la excitabilidad del córtex prefrontal.

Curiosamente, la ketamina también aumenta la neurotransmisión glutamatérgica a través de la estimulación de los receptores NMDA, promoviendo así también la plasticidad sináptica, que se asocia a la eficacia antidepresiva [3]. El aumento de la conectividad cerebral global bajo la influencia de los psicodélicos permite una mayor integración global del procesamiento de la información neuronal y, por tanto, conduce a una aceleración de las transiciones de fase y de los procesos de transformación [4].

Cambio de paradigma de la terapia basada en la sustitución a la terapia basada en la transformación

Debido a su modo de acción único, las sustancias psicotrópicas como la ketamina, la psilocibina, la MDMA, el LSD y la DMT/ayahuasca pueden agruparse en una nueva clase de drogas psicotrópicas glutamatérgicas y serotoninérgicas con propiedades antidepresivas rápidas y psicointegrativas potencialmente sostenidas. El enfoque terapéutico se basa menos en una sustitución farmacológica a largo plazo de los neurotransmisores y más en un cambio rápido y duradero de los circuitos de control neuronal disfuncionales. El objetivo de esta terapia basada en la transformación es hacer que el paciente pase de un estado de conciencia subóptimo a un estado más adaptativo que pueda estabilizarse aún más mediante una psicoterapia concurrente. Las propiedades psicotrópicas de estas sustancias no representan un efecto secundario, sino que pueden utilizarse terapéuticamente de forma selectiva. Por ejemplo, se ha demostrado que la intensidad de la auto-delimitación experimentada positivamente (la llamada “experiencia pico”) modula los efectos terapéuticos bajo la influencia de la psilocibina [4]. Estas experiencias transformadoras pueden lograrse mediante diversas técnicas de la conciencia como la excitación ergotrópica (por ejemplo, el éxtasis, los psicodélicos) o la tranquilización trofotrópica (por ejemplo, el trance, la meditación). En este contexto, los estados inducidos farmacológicamente (por ejemplo, la ketamina, la psilocibina o la ayahuasca) tienen la misma biosignatura neuronal que los métodos no farmacológicos (por ejemplo, la meditación): La conectividad y la actividad en las áreas cerebrales que median el procesamiento autorreferencial de la información disminuyen como resultado del estado ampliado de conciencia, lo que abre nuevas ventanas de plasticidad para la transformación psicoterapéutica [4]. A través de la experiencia de los estados ampliados de conciencia, los pacientes recuperan una parte de la competencia de conciencia, a saber, liberarse de los espacios disfuncionales de conciencia mediante una mayor flexibilidad cognitiva. El método se asemeja a una terapia de exposición radical: sólo quien se enfrenta a la totalidad de sus estados de conciencia aprende a moverse en ellos con más confianza y sin miedo a través de experiencias correctoras.

Muchos síntomas psiquiátricos son el resultado de traumas y trastornos del apego en la primera infancia, que limitan las habilidades de relación posteriores y aumentan la vulnerabilidad a los trastornos mentales por la reducción de la capacidad de recuperación al estrés. Especialmente cuando los traumas tempranos se sitúan en el área preverbal, a menudo sigue siendo difícil acceder a ellos mediante la psicoterapia conversacional cognitivo-conductual, y los enfoques terapéuticos para aliviar los síntomas tienden a tener un carácter paliativo. Especialmente para este grupo de pacientes, la psicoterapia basada en la transformación que incluya estados alterados de conciencia podría mejorar la integración emocional-cognitiva hasta el punto de que estos pacientes aprendan a construir de nuevo la autoaceptación y el autocuidado, no sólo a través de la reestructuración cognitiva, sino sobre la base de experiencias de conciencia centradas en la emoción y correctivas apoyadas farmacológicamente, con el fin de romper los patrones de conducta autodestructivos. Se supone que el efecto central de las sustancias psicoactivas serotoninérgicas es aumentar la conexión empática con uno mismo, con los semejantes y con el entorno y contribuir así a una mejora general de la homeostasis de las relaciones [18].

Beneficios, riesgos y limitaciones de la psicoterapia asistida con sustancias

En estudios clínicos anteriores, las sustancias psicoactivas serotoninérgicas y glutamatérgicas mostraron una buena eficacia con una tolerabilidad relativamente buena. Debido al efecto altamente sensible al contexto de estas sustancias, es esencial garantizar un conjunto (estado interior) y un entorno (ambiente) adecuados. Los entornos psicoterapéuticos individuales o en pequeños grupos han demostrado su eficacia, y la mayoría de los pacientes se centran en la experiencia interior y reciben orientación de apoyo. Durante la fase de integración, la experiencia puede trabajarse psicoterapéuticamente a intervalos para estabilizar aún más las experiencias correctivas de la conciencia. El uso de sustancias psicotrópicas de bajo riesgo puede así garantizarse en un entorno controlado. Como con cualquier intervención médica, debe obtenerse previamente una información cuidadosa, un análisis de riesgos y beneficios y un consentimiento informado. Los estados alterados de conciencia inducidos farmacológicamente también pueden desencadenar de forma aguda ansiedad, pánico o sentimientos de pérdida de control y de realidad debido a su inusual intensidad si el paciente está predispuesto a ellos. Por lo tanto, los tratamientos deben realizarse siempre bajo supervisión médico-psicoterapéutica y tras una cuidadosa selección de los pacientes.

La terapia asistida con sustancias está contraindicada en casos de suicidalidad aguda, inestabilidad emocional o susceptibilidad a la psicosis. Dado que las sustancias psicoactivas serotoninérgicas y glutamatérgicas pueden aumentar temporalmente la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, se recomienda un control cardiaco previo y una vigilancia regular de las constantes vitales durante la sesión. También debe prestarse atención a las interacciones relevantes con los medicamentos existentes: Los fármacos antiglutamatérgicos y GABAérgicos (por ejemplo, los antiepilépticos, las benzodiacepinas), los opiáceos y los ISRS suelen atenuar el efecto de los psicodélicos serotoninérgicos, mientras que los inhibidores de la MAO contribuyen a un aumento imprevisible del efecto, por lo que están contraindicados debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. Toxicológicamente, las sustancias psicoactivas glutamatérgicas y serotoninérgicas se consideran suficientemente seguras en las dosis y frecuencias de tratamiento habituales en el ámbito terapéutico.

La mayoría de los psicodélicos serotoninérgicos están clasificados como estupefacientes no comercializables, su uso clínico está sujeto a la autorización de los comités de ética cantonales para los proyectos de investigación y de la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP) para los ensayos experimentales de curación individual, y por el momento sólo es posible en el marco de licencias especiales. La ketamina puede prescribirse como terapia no indicada para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento bajo estrecha supervisión médica debido a su estado de aprobación y a las pruebas científicas. A diferencia de los narcóticos comúnmente recetados, como las benzodiacepinas y los opiáceos, las sustancias psicoactivas serotoninérgicas no presentan ningún riesgo de desarrollar dependencia. Contrariamente a las suposiciones anteriores, no se pudo confirmar que la prevalencia del consumo de psicodélicos a lo largo de la vida esté asociada a un mayor riesgo de aparición de cuadros clínicos psiquiátricos; por el contrario, se demostró una incidencia significativamente menor de pensamientos e intentos suicidas en las personas que consumen psicodélicos con regularidad [19]. El riesgo de efectos secundarios a largo plazo también se reduce gracias al número irregular y limitado de tratamientos, lo que también tiene ventajas económicas para la salud. Sin embargo, dado que la mayoría de las sustancias activas y preparados no son patentables, disminuyen los incentivos para la investigación industrial y el desarrollo farmacéutico en el campo de las sustancias psicotrópicas serotoninérgicas.

Conclusión

En resumen, las sustancias psicotrópicas serotoninérgicas y glutamatérgicas podrían resultar una opción terapéutica innovadora como coadyuvantes de la psicoterapia en una estrategia de tratamiento más orientada a la transformación de los trastornos afectivos, la adicción, los traumas y los trastornos relacionados con el estrés. Sin embargo, se necesitan más ensayos controlados aleatorios en muestras representativas para demostrar la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia terapéutica, así como los biomecanismos de estos enfoques terapéuticos experimentales en poblaciones de pacientes adecuadas para ellos.

Mensajes para llevarse a casa

El uso clínico-experimental de sustancias psicoactivas ha sido objeto de una mayor investigación científica en los últimos años.
Los trastornos de dependencia, las secuelas del estrés y los traumatismos, así como los trastornos de ansiedad y la depresión en presencia de una enfermedad física potencialmente mortal son actualmente las indicaciones mejor evaluadas para la psicoterapia asistida con sustancias psicoactivas serotoninérgicas.
El enfoque del tratamiento con sustancias psicoactivas no se basa en una sustitución farmacológica prolongada de los neurotransmisores, sino que pretende, como paradigma orientado a la transformación, el cambio rápido de los circuitos de control neuronal disfuncionales.
Las sustancias psicoactivas muestran un perfil de seguridad relativamente bueno y una buena tolerabilidad en un entorno clínico-experimental o científico controlado.
El tratamiento experimental con sustancias no comercializables está sujeto a la autorización de los comités de ética cantonales y de la FOPH e inicialmente sólo es posible en contextos supervisados científicamente en el marco de licencias especiales.

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