La sustitución de la válvula aórtica por catéter es una opción de tratamiento innovadora para pacientes ancianos y en estado crítico con estenosis de la válvula aórtica que requieren cirugía. Alrededor del 30-40% de estos pacientes no han sido operados hasta ahora, principalmente por el alto riesgo y la limitada capacidad de recuperación tras la cirugía clásica [1]. Para poder ayudar a estos pacientes, el procedimiento se ha establecido muy rápidamente en los últimos años.
La causa más común de esta afección es la calcificación de las válvulas de las bolsas, que puede provocar la pérdida de función de las bolsas individuales. La denominada TAVI (implantación transcatéter de válvula aórtica) se realizó por primera vez en 2002 [2]. En este procedimiento, la prótesis valvular (por ejemplo, una válvula cardiaca expandible con balón) se inserta por vía transfemoral a través de un catéter que parte de una arteria de la ingle o por vía transapical directamente a través de la punta del ventrículo izquierdo (mediante una pequeña incisión mínimamente invasiva de unos 5 cm en la zona de la pared torácica izquierda). La solapa antigua no se sustituye, sino que queda cubierta por la solapa de sustitución plegada inicialmente. Cuál de los dos procedimientos se utilice depende a veces de las operaciones previas, las enfermedades vasculares de la pierna y la pelvis y el diámetro del vaso. El abordaje transfemoral suele ser completamente transcutáneo y permite la anestesia local. Otro método es el abordaje transaórtico directo a través de la aorta ascendente.
Con todas estas formas se puede prescindir de la máquina de circulación extracorpórea, de la parada del corazón para la inserción de la prótesis y del corte del esternón, lo que supone una ventaja decisiva sobre la variante clásica de cirugía cardiaca. Se evitan los traumatismos quirúrgicos, lo que aumenta la capacidad de recuperación de los pacientes ancianos y con comorbilidades. En cualquier caso, la intervención debe realizarse en un quirófano híbrido moderno (laboratorio de cateterismo cardiaco y quirófano) y de forma interdisciplinar.
Una posible desventaja de la cirugía con catéter es el acceso limitado a la válvula en caso de complicaciones. Los problemas graves sólo pueden corregirse mediante una apertura de emergencia del esternón, por lo que en el quirófano siempre deben darse las condiciones para el funcionamiento de un sistema de circulación extracorpórea. Además, dado que aún quedan preguntas sin respuesta sobre los resultados a largo plazo y la durabilidad de las prótesis biológicas, el procedimiento sólo está indicado en la actualidad para pacientes con un riesgo muy elevado en la cirugía convencional (es decir, pacientes de edad avanzada y aquellos con una alteración pronunciada de la función ventricular izquierda, así como aquellos con enfermedades concomitantes graves). Para el resto de los afectados, el enfoque clásico sigue siendo la norma. La decisión sobre qué procedimiento utilizar es individual en cada caso y sólo debe tomarse tras una consulta entre el cardiólogo y el cirujano cardiaco.
Resultados alcanzables
Los resultados a corto y medio plazo son prometedores. Se puede mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados: Un seguimiento de 3 años demostró la mejora significativa y sostenida de los síntomas tras la TAVI [3]. El ensayo prospectivo y aleatorizado PARTNER demostró la no inferioridad de la TAVI en comparación con la opción clásica al cabo de un año. Las complicaciones vasculares fueron significativamente más frecuentes a los 30 días de la intervención con TAVI, mientras que la forma convencional dio lugar a hemorragias significativamente más graves [4].
Los resultados del estudio a largo plazo aún no están disponibles. Sin embargo, las prótesis parecen durar bien hasta cinco años, sin que aumente la degeneración en comparación con la variante clásica [5].
Literatura:
- Iung B, et al: Toma de decisiones en pacientes ancianos con estenosis aórtica grave: ¿por qué se deniega la cirugía a tantos? Eur Heart J 2005; 26: 2714-2720.
- Cribier A, et al: Implantación percutánea transcatéter de una prótesis aortivalvular para la estenosis aórtica calcificada: descripción del primer caso humano. Circulation 2002; 106: 3006-3008.
- Gurvitch R, et al: Implantación de válvula aórtica transcatéter: durabilidad de los resultados clínicos y hemodinámicos más allá de los 3 años en una gran cohorte de pacientes. Circulation 2010; 122: 1319-1327.
- Smith CR, et al: Sustitución transcatéter frente a sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en pacientes de alto riesgo. N Engl J Med 2011; 364: 2187-2198.
- Ibrahim K, Quick S, Strasser RH: Sustitución de la válvula aórtica con catéter. Cardiología up2date 8 2012: 266-272.
PRÁCTICA GP 2014; 9(1): 10
