Aunque existen directrices claras sobre qué modalidad de investigación se utiliza para cada pregunta, la decisión es plurifactorial. En caso de duda, puede pedir consejo al radiólogo. La historia clínica y la información clínica son inmensamente importantes para que el radiólogo elija el protocolo de examen adecuado. En el caso de los exámenes por TC, una pregunta específica ayuda a elegir el protocolo con menor exposición a la radiación. Para las exploraciones por resonancia magnética es importante, por razones técnicas, delimitar la región que se va a examinar. La historia clínica y el estado clínico no pueden ser sustituidos por un examen radiológico.
La cuestión de la imagen por ordenador o resonancia magnética (TC/RM) sólo debe plantearse después de la radiografía convencional o la ecografía, ya que estas modalidades ya acotan el diagnóstico diferencial y pueden hacer innecesario un examen más exhaustivo. Una radiografía convencional suele ser útil: por ejemplo, puede mostrar una fractura del cuello femoral y el paciente no tiene que esperar una semana para una resonancia magnética.
La TC y la RM son muy parecidas exteriormente, pero técnicamente muy diferentes, con distintos puntos fuertes y débiles. Vista desde el exterior, la unidad CT es un anillo. El tiempo de examen es corto, incluso para regiones grandes, y el tamaño de la región a examinar puede ajustarse a voluntad durante el examen. Pero el TAC requiere rayos X, por lo que es importante plantear la pregunta con la mayor precisión posible por razones de protección radiológica. El sistema de resonancia magnética, en cambio, es un túnel. El examen lleva más tiempo y el tamaño de la región a examinar está limitado por el tamaño de la antena y no puede ajustarse a voluntad. El interrogatorio preciso es importante en la RM para la preparación del protocolo de examen.
El TAC tiene mala prensa debido a los rayos X que requiere, mientras que la RM parece ser un método de examen casi omnipotente. Por lo tanto, resulta aún más difícil decidirse por una u otra modalidad de examen. Aquí se discutirán las diferencias técnicas y las indicaciones más importantes.
Tomografía computarizada
El TAC es un procedimiento de obtención de imágenes transversales en el que se crea una imagen mediante la absorción específica de los tejidos de los rayos X con la ayuda de complejos algoritmos matemáticos. El TC tiene importantes ventajas:
- Disponibilidad rápida
- Corto tiempo de examen
- Relativamente insensible a los artefactos de movimiento
- La región a examinar se captura como un volumen, esto permite posteriormente reconstrucciones de imagen en todos los ejes (MPR)
- La sala de reconocimiento es de fácil acceso; esto es importante para los pacientes inestables.
Las desventajas de la TC, aparte de la exposición a la radiación, son que es menos sensible y específica para los cambios inflamatorios en los tejidos blandos y las estructuras óseas y que tiene un menor contraste espacial para las estructuras de los tejidos blandos.
Resonancia magnética
La IRM es una técnica de imagen transversal que utiliza el diferente comportamiento de las moléculas de agua (minimagnetos de protones) de los distintos tejidos del cuerpo en el campo magnético. Esto da lugar a diferentes señales de energía, que a su vez son registradas por las antenas y luego traducidas en una imagen mediante algoritmos matemáticos. La IRM no conlleva exposición a la radiación, muestra una resolución espacial muy buena de las estructuras de los tejidos blandos y es muy sensible a los cambios edematosos en las estructuras de los tejidos blandos y óseos. Las desventajas significativas de la IRM son:
- Largo tiempo de examen; un examen craneal dura unos 50 minutos.
- La región a investigar tiene un tamaño limitado debido a la antena.
- No tan fácilmente accesible – a menudo tiempos de espera más largos
- Susceptible a los artefactos: interferencias del campo magnético, artefactos de movimiento, metal en el campo de examen
- La cooperación del paciente es importante para la calidad de la imagen, por lo que el examen es difícil en pacientes dementes o agitados.
- El paciente debe poder tumbarse boca arriba. Las dificultades respiratorias, el dolor que no se ha tratado adecuadamente o la hipercifosis dificultan o imposibilitan un examen.
- Las condiciones de la habitación son muy estrechas: ¡claustrofobia!
- Existe un campo magnético muy fuerte (1,5-3 Tesla, que es hasta 70 000 veces más fuerte que el campo magnético de la Tierra) en la zona de estudio. Esto significa que todos los objetos de la habitación deben ser amagnéticos, de lo contrario suponen un peligro para el paciente.
- Investigación comparativamente cara.
Parámetros de decisión
Las principales diferencias técnicas enumeradas influyen en la decisión de realizar una RM o un TAC. Otros parámetros de decisión son el estado clínico del paciente y el curso temporal de sus dolencias. Así pues, en principio, la TC es el examen de elección para un paciente agitado con un rápido deterioro de su estado. La decisión también depende de si el cuadro clínico es agudo o crónico y de qué sistema orgánico está afectado. La decisión es relativamente sencilla, sobre todo en la región cráneo-cervical o en la zona musculoesquelética, donde los protocolos de examen son bastante uniformes y relativamente independientes de la patología. Sin embargo, los protocolos de exploración de la región torácico-abdominal son mucho más complejos en función del problema y la patología. Dos ejemplos:
TAC torácico: Si existe la duda de una embolia pulmonar, la imagen se temporiza para el contraste intravascular y se pondera específicamente para obtener el máximo contraste en las arterias pulmonares. Por el contrario, un TAC estándar del tórax requiere una imagen mixta, es decir, una imagen en la que el contraste se vea tanto en la aorta como en los vasos pulmonares.
TAC abdominal: Dependiendo del problema, el examen debe realizarse con o sin medio de contraste iv, por vía oral y/o rectal. Además, la pregunta también determina si sólo se necesita un pasaje sobre el abdomen o si se debe incluir la dinámica de distribución del medio de contraste en el diagnóstico. El número de pasajes es el responsable último de la exposición del paciente a la radiación por examen.
Indicaciones según la región y la patología
A continuación se explican algunas indicaciones según la región y la patología. La lista no es exhaustiva, pero cabe mencionar las patologías más importantes (Tab. 1).
TAC craneal
- En caso de aparición aguda de trastornos nerviosos centrales y deterioro rápido, es la primera opción para diagnosticar hemorragias intraparenquimatosas, subdurales y subaracnoideas, así como isquemia y trastornos agudos del flujo del LCR.
- Examen primario en traumatismos craneoencefálicos: para un buen análisis de fracturas y análisis 3D
- Oído interno, partes óseas
- Senos paranasales
- Tumores ORL
- CAVE: El análisis del ángulo pontocerebeloso y la fosa occipital es limitado debido a los artefactos de endurecimiento.
Resonancia magnética del cráneo
- Si se sospecha isquemia
- En traumatología para la visualización de lesiones incluso muy pequeñas, como lesiones axonales y microhemorragias
- Cambios inflamatorios de la sustancia cerebral (por ejemplo, en la esclerosis múltiple) y de las meninges
- Búsqueda de tumores y metástasis
- Ángulo cerebelopontino, oído interno, oído medio
- Tumores de la esfera ORL
- Articulaciones temporomandibulares
- Angiografía de los ejes vasculares intracraneales arterial y venoso
- Demencia, epilepsia
TAC de cuello
- Traumatismo de la columna cervical (HWS)
- Visualización de las partes óseas en el contexto de una estenosis neuroforaminal
- Malformación de la columna cervical: las reconstrucciones en 3D son posibles
- Tumores ORL y posible afectación de los ganglios linfáticos
- Angiografía de los ejes vasculares supraaórticos
- CAVE: no para los tumores de tiroides debidos a la exposición al yodo.
- Resonancia magnética de cuello
- Postraumático: lesiones ligamentosas, edema óseo, plexo braquial
- Hernia discal
- Mielopatía: cambios postraumáticos, inflamatorios, degenerativos
- Tumores
- Cambios inflamatorio-degenerativos de la columna cervical
- Ejes vasculares supraaórticos
TC de tórax
- Embolia pulmonar
- Tumores de pulmón y mediastino
- Neumopatía intersticial
- Coronarografía cardio-TC activada por ECG
- Biopsias y drenajes guiados por TC
Resonancia magnética torácica
- Columna torácica: inflamatoria, degenerativa,
- Cambios traumáticos, tumorales
- Hernia discal
- Myelon
- Exámenes cardíacos desencadenados
- Tumores de tejidos blandos
- Mamma
TAC de abdomen
- Postraumático
- Hígado, vesícula biliar, páncreas – especialmente en casos agudos
- Riñones y vías urinarias, especialmente en nefrolitiasis, pielonefritis y tumores.
- Intestino delgado y grueso
- Ejes vasculares arterial y venoso
- Colonoscopia virtual: detección de tumores o si el gastroenterólogo no puede atravesar el colon o sólo puede hacerlo parcialmente. CAVE: la diverticulitis aguda es una contraindicación
- Estructuras óseas: postraumáticas, metástasis, preoperatorias
Resonancia magnética del abdomen
- A pesar de los grandes avances técnicos, la IRM no es muy adecuada para los exámenes generales de todo el abdomen sin preguntas específicas.
- Principalmente como examen adicional a la TC para una especificación más precisa, por ejemplo, de las lesiones hepáticas gracias a los medios de contraste específicos para el hígado.
- Cálculos biliares, especialmente cálculos coledocianos
- Evaluación de la pancreatitis crónica con la prueba de secretina funcional
- Seguimiento de alteraciones inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn y en niños
- Órganos de la pelvis menor
- CAVE: inadecuado para la detección de nefrolitiasis
Articulaciones
- En el caso de las articulaciones, lo primero es el examen por resonancia magnética. Sólo en raras ocasiones se requiere un TAC, especialmente en el contexto de la planificación quirúrgica, para una mejor evaluación de las estructuras óseas.
- La TC de las articulaciones es apropiada cuando la RM está contraindicada.
- Artro-TC si existe la duda de una nueva rotura de menisco o si la RMN no es posible.
Conclusión
Como se desprende de las indicaciones dadas para una u otra modalidad de examen, la decisión de utilizar la IRM o la TC no siempre puede responderse de forma inequívoca. Además, hay otros factores que también influyen en la decisión a favor o en contra de una u otra modalidad, por ejemplo la insuficiencia renal, las alergias a los medios de contraste o la claustrofobia.
Por desgracia, la impaciencia del paciente y/o del médico remitente también suele influir, ya que la espera para una cita para un examen de IRM suele ser más larga.
Una investigación que no pueda responder a la pregunta es, en cualquier caso, demasiado cara.
Para saber más:
- ACR-Criterios de adecuación-Colegio Americano de Radiología (www.acr.or/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria)
- Eisenberg RL, et al: Radiologypocket reference: What to order when. Lippincott-Raven.
- Trueb PR: Kompendium für ärztliche Strahlenschutz-Sachverständige, Haupt Verlag.
- Procop M, Galanski M: Tomografía computarizada del cuerpo, Thieme Verlag.
- Weishaupt D, et al: ¿Cómo funciona la resonancia magnética?, Springer Verlag.
- Weissleder R, et al: Primer of diagnostic imaging, Mosby.
- Dähnert W: Manual de revisión de radiología, Lippincott.
- Osborn AG, et al: Diagnóstico por imagen – Cerebro, Amyrsis.
- Harnsberger HR, et al: Diagnóstico por imagen – Cabeza y cuello, Amyrsis.
- Federle M, et al: Diagnóstico por imagen – Abdomen, Amyrsis.
- Stoller D, et al: Diagnóstico por imagen – Ortopedia, Amyrsis.
PRÁCTICA GP 2016; 11(1): 33-34
