Tendinopatías - degeneración y regeneración del tendón

Una sobrecarga o una carga incorrecta, así como el desgaste, pueden afectar gravemente al tendón o a su inserción. Como resultado, se producen deficiencias funcionales y dolor. Si la tendinopatía no se trata, puede provocar daños posturales y desgaste articular. Además de aliviar el dolor, los objetivos de la terapia incluyen promover la regeneración de los tejidos y restaurar la capacidad de recuperación. Se puede utilizar una amplia gama de opciones de tratamiento conservador.

Las tendinopatías se refieren a estructuras tendinosas dolorosas y funcionalmente restringidas con riesgo potencial de rotura tendinosa. La “rodilla de saltador” suele afectar a los atletas que saltan y está causada por una sobrecarga del tendón rotuliano y provoca dolor en la parte anterior de la rodilla. Otras localizaciones comunes de la tendinopatía son el manguito de los rotadores, el codo lateral y el tendón de Aquiles. El diagnóstico se realiza principalmente de forma clínica con palpitaciones típicas. En cuanto a las técnicas de imagen, los ultrasonidos son el patrón oro. Sin embargo, si hay indicios de daños estructurales, puede ser útil un examen complementario con rayos X o resonancia magnética, afirmó el Dr. Harald Leemann, médico jefe y codirector de medicina deportiva del Hospital Cantonal de Zug, con motivo de las jornadas de formación del Colegio de Médicos Generales [1].

La tendinopatía como enfermedad tendinosa no inflamatoria

Mientras que el cuadro clínico solía entenderse como una reacción inflamatoria clásica, hoy en día se entiende que se trata de una enfermedad tendinosa no inflamatoria causada por sobrecargas, cargas incorrectas y procesos degenerativos (Fig. 1) [2]. Los tendones transmiten las fuerzas generadas por el músculo al esqueleto y contribuyen así a las diferentes ejecuciones del movimiento. Los microtraumatismos repetitivos pueden provocar desgarros degenerativos en el tendón al superar los límites de carga de tracción y elongación [3]. Un aumento de la fuerza muscular, por ejemplo como resultado de un entrenamiento, debe ir acompañado de una adaptación adecuada del tendón para que el tejido tendinoso no se vea afectado por una tensión excesiva debido al estiramiento que se produce [4]. La gravedad de la enfermedad viene determinada principalmente por el momento en que aparece el dolor. En la tendinopatía leve, el dolor aparece tras la realización de una determinada actividad. Si se trata de una enfermedad grave del tendón, el dolor aparece al principio, durante y después de finalizar las actividades.

Opciones de tratamiento conservador para las tendinopatías

En caso de tendinopatía, el alivio completo y la inmovilización del tendón o la articulación no están indicados. Una tensión adecuada es importante, subraya el profesor: “Un tendón necesita tensión. Al tendón no le gusta la presión, pero sí la tensión”, dice el Dr. Leemann. Sin embargo, es importante evitar la sobrecarga, ya que los tendones reaccionan a ello con desadaptaciones estructurales. Además del tratamiento con analgésicos y fisioterapia, cada vez se utiliza más la terapia extracoporal con ondas de choque para tratar las tendinopatías. En general, la terapia de las tendinopatías debe adaptarse a las dolencias individuales.

Las medidas de tratamiento conservador recomendadas por la Sociedad de Medicina Deportiva Traumatológica Ortopédica incluyen los siguientes pilares terapéuticos [5]:

Abordar los factores desencadenantes: El primer paso es identificar los factores desencadenantes de la tendinopatía. Los factores intrínsecos incluyen enfermedades endocrinas, medidas antropométricas (IMC, índice cadera-cintura), desviaciones axiales (por ejemplo, deformidad en valgo), errores relacionados con el movimiento. Los factores extrínsecos incluyen el cambio de suelo, el equipamiento (calzado), la medicación (por ejemplo, fluoroquinolonas, estatinas, glucocorticoides).

Terapia aguda sintomática: En la terapia aguda sintomática, cambiar de un deporte de “alto impacto” a una forma de ejercicio menos estresante es una opción. Esto es bastante difícil con los atletas de alto nivel. En estos casos, la modificación de la carga tiene sentido. Las medidas antiflogísticas locales (por ejemplo, el enfriamiento) funcionan como una tercera opción para el tratamiento sintomático agudo.

Terapia de intervención/inyección: Además de la escleroterapia, también incluye los glucocorticoides y el PRP (“plasma rico en plaquetas”). Sin embargo, el ponente desaconseja las infiltraciones de corticosteroides. Existen pruebas de un efecto a corto plazo de hasta tres meses, pero a medio y largo plazo, la afección puede deteriorarse. Este es el resultado de un estudio publicado en la revista Clinical Journal of Sport Medicine [6]. “La cortisona no debe estar en los tendones ni alrededor de ellos”, resume el ponente. El problema del PRP es que actualmente no está cubierto por el seguro médico y la gente no suele estar dispuesta a gastar dinero en él. El PRP es la aplicación peritendinosa de plasma rico en plaquetas centrifugado de la propia sangre del paciente. Al segregar sustancias proinflamatorias y factores de crecimiento, los α-gránulos trombocíticos pueden favorecer los procesos de regeneración local [10].

Terapia farmacológica: En cuanto al tratamiento farmacológico, los AINE suelen utilizarse a corto plazo. Los AINE (por ejemplo, ibuprofeno o diclofenaco) tomados durante unos días pueden ayudar a aliviar el dolor y mejorar la función. Sin embargo, el uso a largo plazo de AINE orales no es aconsejable debido a la mayor parte de las veces ausencia de inflamación local y a los posibles efectos secundarios [3]. Otros medicamentos disponibles son, por ejemplo, el Traumeel® o los nitratos de glicerol [7].

Fisioterapia: Entre las terapias físicas, se recomiendan especialmente los ultrasonidos terapéuticos y la terapia de ondas de choque. La terapia con ondas de choque cambia el entorno del tejido tratado y puede promover la regeneración liberando sustancias mensajeras que favorecen la cicatrización y factores formadores de hueso [8].

Fisioterapia: Desde el campo de la fisioterapia clásica, pueden aplicarse la terapia manual, la terapia de entrenamiento, las técnicas de liberación de fascias y el entrenamiento excéntrico. Las fascias son estructuras de tejido conjuntivo que mantienen unidas otras estructuras del cuerpo y son importantes para la estabilidad. A través de la terapia de la fascia, ésta puede aflojarse, lo que puede conducir a un alivio del dolor así como a una mejor movilidad.

Atención técnica: Como un pilar más de las opciones de tratamiento conservador, se dispone de medidas de cuidados técnicos, como órtesis o plantillas para el calzado.

Congreso: Colegio de Medicina Familiar 2021

Literatura:

Leemann H: Sportmedizin, Dr. med. Harald Leemann, Fortbildungstage des Kollegiums für Hausarztmedizin, 24.-25.06.2021.
Fortalecimiento del tejido sano – tendinopatías de la extremidad inferior, physiopraxis 18(11/12)/2020, www.thieme.de/de/physiotherapie/gesundes-gewebe-kraeftigen-tendinopathien-der-unteren-extremitaet-162568.htm, último acceso 19.08.2021
Voss P, Kyburz D: Tendinopatías y tendinopatías de inserción. el médico informado _05_2018, 16-19. www.tellmed.ch, última convocatoria 19.8.2021
Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A : Adaptación funcional del tejido conjuntivo por el entrenamiento. Dtsch Z Sportmed. 2019; 70: 105-110, www.zeitschrift-sportmedizin.de/funktionelle-anpassung-von-sehnen/
Reunión de expertos GOTS: Lesiones musculares y tendinosas 2016, www.gots.org/expertenmeeting-muskel-und-sehnenverletzungen
Hart L: Corticosteroides y otras inyecciones en el tratamiento de las tendinopatías: una revisión. Clin J Sport Med 2011; 21(6): 540-541
Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, último acceso 19.8.2021
Gelenk-klinik-en, https://gelenk-klinik.de/konservativ/stosswellentherapie.html, último acceso 19.8.2021
Cook JL, Purdam CR: ¿La patología del estendón es un continuo? Un modelo patológico para explicar la presentación clínica de la tendinopatía inducida por la cargaBritish Journal of Sports Medicine 2009; 43: 409-416.
Miller LE, et al: Eficacia de las inyecciones de plasma rico en plaquetas para la tendinopatía sintomática: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados por inyección. BMJ Open Sport Exerc Med 2017; 3: e000237