Una visión general de las recomendaciones actuales en la terapia aguda de las enfermedades alérgicas más importantes del tracto respiratorio superior e inferior. Las tablas detalladas sobre la terapia aguda de la rinoconjuntivitis alérgica (RCA), el asma bronquial allergicum y la anafilaxia proporcionan una referencia rápida y compacta.
Las enfermedades de origen alérgico se encuentran entre los problemas agudos más frecuentes en la vida cotidiana dermatológica-alergológica. Es importante averiguar el agente desencadenante y, además de las medidas agudas (medicinales), procurar la profilaxis de la exposición o, si es posible, la inmunoterapia específica (desensibilización). Los alérgenos estacionales incluyen el polen de los árboles y las gramíneas, mientras que los alérgenos perennes incluyen el pelo de los animales, los ácaros del polvo y los hongos (moho). Dependiendo de la gravedad, puede producirse un ataque de las vías respiratorias superiores con rinitis, conjuntivitis, rinoconjuntivitis combinada, de las vías respiratorias inferiores con asma bronquial allergicum, así como un síndrome de alergia oral o incluso una reacción anafiláctica.
Esta revisión ofrece una visión concisa de las recomendaciones actuales en el tratamiento agudo de las enfermedades alérgicas más importantes del tracto respiratorio superior e inferior. En este caso, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de una génesis alérgica son importantes y deben determinarse de antemano.
Rinoconjuntivitis alérgica (RCA)
La rinitis alérgica, o fiebre del heno o polinosis, es la enfermedad alérgica más común y la segunda forma más frecuente de rinitis después de las infecciones. Las reacciones inmunitarias mediadas por IgE se producen sobre todo contra el polen, los ácaros, los mohos y los epitelios animales. La irritación de las mucosas puede provocar estornudos, picores, obstrucción, rinorrea, dolor de cabeza y trastornos olfativos. También puede haber afectación de la conjuntiva, el oído medio, la faringe y los senos paranasales. Los pacientes también se quejan de fatiga, trastornos de la concentración y del sueño, así como de un menor rendimiento. Hasta en un 25% de los pacientes se produce un cambio de suelo con el desarrollo de asma bronquial durante el curso de la enfermedad. En el contexto de la atopia, hasta un 30% de los pacientes con ACR presentan asma concomitante y hasta un 10% dermatitis atópica. Se distingue entre alérgenos estacionales (polen de árboles, polen de gramíneas y cereales, hierbas) y perennes (ácaros, hongos (moho), epitelios de animales), ocupacionales (por ejemplo, polvo de harina, animales de laboratorio, adhesivos, látex) y asociados a la rinología (por ejemplo, antibióticos, conservantes, bases de pomadas). Tras realizar una historia clínica, debe llevarse a cabo una rinoscopia y pruebas de alergia como pruebas de punción y epicutáneas con pruebas de provocación si es necesario, así como pruebas de laboratorio con IgE total, IgE específica y determinación de eosinófilos (con proteína catiónica de eosinófilos (PCE) si es necesario, tanto pruebas de laboratorio como secreción nasal) y triptasa. Deben realizarse pruebas de imagen como la TC de los senos paranasales para evaluar la sinusitis, los pólipos, así como las anomalías anatómicas [1,2].
Las terapias incluyen educación, evitación de alérgenos, terapia sintomática, inmunoterapia específica y rinocirugía. Dependiendo del grado de gravedad (Tab. 1), en la tabla 2 se muestran ejemplos de posibles preparados con sus indicaciones. La terapia aguda de la ACR suele consistir en una combinación de enjuagues nasales diarios, esteroides tópicos, antihistamínicos sistémicos directos si es necesario y oftálmicos si procede, dependiendo de la gravedad. Los rinológicos, especialmente los esteroides tópicos, también tienen un efecto antiinflamatorio en la conjuntivitis, pero se necesitan unos días para que el efecto se haga notar. Si los esteroides tópicos no son suficientes, puede complementarse un monopreparado frente a una combinación con antihistamínicos. Los vasoconstrictores también ayudan a corto plazo, pero no deben utilizarse durante más de 10 días para evitar la rinitis medicamentosa (privinismo). Por otro lado, los esteroides tópicos pueden utilizarse durante periodos más largos sin riesgo de dependencia. Si las mucosas se secan, puede añadirse una pomada nasal hidratante local. En casos de resistencia a la terapia, los esteroides sistémicos han demostrado su eficacia a corto plazo, por ejemplo durante una semana. Si los síntomas persisten, considere el tratamiento sistémico con antagonistas de los leucotrienos (montelukast, zafirlukast), ácido cromoglícico (cromoglicato sódico) o, a continuación, el escalado a productos biológicos no incluidos en la etiqueta para la ACR como el omalizumab (anti-IgE) o el mepolizumab (anti-IL-5) [3,4].
Asma bronquial alérgica
El asma bronquial puede dividirse en una forma extrínseca (alérgica) y/o intrínseca (no alérgica). A continuación hablaremos del asma extrínseca, cuyos principales desencadenantes son las alergias al polen de las plantas, la caspa de los animales, los ácaros del polvo doméstico, los mohos y los alérgenos ocupacionales como el polvo de harina y los isocianatos. El 10% de los niños y el 5% de los adultos padecen asma, el 30% de los adultos sufren asma intrínseca o extrínseca y el 40% una forma mixta. Los síntomas agudos son disnea periódica, de tipo convulsivo, con estertores secos espiratorios como silbidos, sibilancias y zumbidos y opresión torácica, que normalmente pueden desencadenarse por agentes nocivos como el humo del tabaco, el aire frío o el polvo. Son frecuentes los síntomas nocturnos con ataques de tos.
En la anamnesis, debe prestarse mucha atención a los posibles factores desencadenantes (también asociados al trabajo). Además, pueden ser útiles los antecedentes familiares y las enfermedades del grupo atópico (ACR, eccema atópico). Diagnósticamente, una función pulmonar con espasmolisis es obligatoria y debe completarse con una pletismografía de cuerpo entero y una provocación con metacolina, NO exhalado (óxido nítrico). Las pruebas cutáneas y serológicas de alergenos ya se han tratado en el párrafo anterior.
Los objetivos de la terapia del asma son la prevención de las complicaciones agudas y crónicas, la normalización de la función pulmonar, la prevención del deterioro asociado a la enfermedad del desarrollo mental y físico del niño, de sus actividades diarias y de la letalidad asociada al asma. Además de la terapia farmacológica, también deben llevarse a cabo medidas no farmacológicas como la educación del paciente (manejo correcto de los sistemas de inhalación, abstinencia de alérgenos, autogestión de la terapia, medidor de flujo máximo), entrenamiento físico y fisioterapia respiratoria, elección de la ocupación, reducción de peso y abstinencia de nicotina, así como vacunaciones (gripe, neumococos). La terapia farmacológica se divide en terapia a largo plazo (de control) y aguda (de alivio). La terapia respectiva debe ajustarse siempre gradualmente a la necesidad del momento según la sintomatología, las exacerbaciones, los efectos secundarios, la satisfacción del paciente y la función pulmonar para lograr el control de la enfermedad. En la tabla 3 [5] se muestra un resumen del tratamiento farmacológico.
El estado asmático es una crisis de asma especialmente grave que se prolonga en el tiempo y no puede resolverse con las medidas terapéuticas habituales. El estado asmático es una emergencia médica que requiere cuidados médicos intensivos. La causa es un broncoespasmo prolongado, que acaba provocando una intoxicación por dióxido de carbono con nubosidad de la conciencia. El tratamiento se ajusta a las directrices de la GINA, en casos especialmente graves es necesaria la intubación con ventilación mecánica [5].
La emergencia alérgica
La anafilaxia es una reacción sistémica aguda potencialmente mortal con síntomas de una reacción alérgica inmediata que puede afectar a todo el organismo. Los desencadenantes, que incluyen con mayor frecuencia medicamentos, venenos de insectos (abeja, avispa) y alimentos (especialmente cacahuetes, frutos secos, pescado/crustáceos, trigo, soja, huevos de gallina, leche de vaca), pueden absorberse por vía oral, parenteral, dérmica y por inhalación. Los factores coadyuvantes o de aumento son el esfuerzo físico, el alcohol, las infecciones, la menstruación y el estrés emocional. Los síntomas pueden manifestarse de forma individual o simultánea en la piel/membranas mucosas, tracto respiratorio, sistema cardiovascular y tracto gastrointestinal.
Los pródromos pueden manifestarse como picor/ardor palmoplantar o genital, sabor metálico, dolor de cabeza o ansiedad/agitación. Las manifestaciones cutáneas y mucocutáneas específicas son prurito, urticaria/angioedema (incl. úvula, lengua, faringe), eritema, conjuntivitis, lagrimeo y quemosis con habla atascada, disfagia o estridor inspiratorio como signos clínicos típicos. La dificultad respiratoria, la tos seca y entrecortada, las sibilancias, la taquipnea, el estridor inspiratorio y espiratorio y la espiración prolongada son signos de afectación de las vías respiratorias. En caso de afectación del sistema cardiovascular, pueden producirse taquicardia, hipotensión, arritmias, bradicardia, espasmo coronario reflejo y choque anafiláctico. Los calambres abdominales, las náuseas, los vómitos y la diarrea son signos típicos de afectación gastrointestinal y también pueden aparecer con la micción, los calambres uterinos y la defecación. En caso de hipotensión y shock, pueden producirse vómitos repentinos, defecación involuntaria y micción. También pueden presentarse síntomas nerviosos centrales como inquietud, somnolencia, convulsiones, comportamiento de abstinencia y trastornos cognitivos que persisten durante días después del suceso. Los episodios anafilácticos pueden resolverse espontáneamente o evolucionar hacia la muerte en cuestión de minutos. En raras ocasiones, se produce un curso bifásico después de seis a doce horas. La diferenciación de los diagnósticos diferenciales puede ser difícil y debe tenerse en cuenta [6].
La gestión de emergencias incluye medidas básicas, así como la gestión de la función circulatoria y respiratoria, la piel y los síntomas abdominales. Las medidas básicas incluyen detener la ingesta de alérgenos, si no se ha hecho ya, alertar al médico de urgencias, comprobar los signos vitales incl. Pulso, tensión arterial y respiración (así como medición de la glucemia), posición plana (elevación de las piernas en caso de situación hemodinámicamente inestable), pero semisentada en caso de síntomas pulmonares destacados. En caso de parada cardiovascular, inicie inmediatamente la reanimación cardiopulmonar “30:2” (compresiones torácicas a ventilación) y aplique un desfibrilador, si está disponible, y administre adrenalina 0,3 mg i.m. (p. ej. Epipen). (por ejemplo, Epipen) (puede administrarse después de 10-20 min. repetido), oxigenación suficiente y sustitución del volumen i.v. En caso de obstrucción de las vías respiratorias, están indicadas las inhalaciones de adrenalina o beta-2-simpaticomiméticos (salbutamol, terbutalina), si es necesario terbutalina s.c. o reproterol i.v.. En caso de afectación cutánea, clemastina i.v. y metil-prednisolona 250 mg i.v. (puede aumentarse a 1000 mg) y antieméticos gastrointestinales. En la tabla 4 [7] se muestra un resumen del tratamiento farmacológico.
Conclusión
Las enfermedades alérgicas son uno de los diagnósticos más frecuentes en el día a día dermatológico-alergológico. Las situaciones agudas pueden darse con frecuencia, especialmente en el caso de las alergias estacionales, y requieren una terapia basada en las necesidades. Las tablas enumeradas ofrecen una rápida visión general de la farmacoterapia para las enfermedades del tracto respiratorio superior e inferior.
Mensajes para llevarse a casa
- Las terapias para la rinoconjuntivitis alérgica (RCA) incluyen la educación, la evitación de alérgenos, la terapia sintomática, la inmunoterapia específica y la rinocirugía.
- La terapia del asma con medicación se divide en una continua
- (controlador) y terapia aguda (aliviador).
- El estado asmático es una emergencia médica que requiere cuidados médicos intensivos.
Literatura:
- Gerhards C, et al: [Not Available]. Ther Umsch 2016; 73(6): 349-55. doi: 10.1024/0040-5930/a000803.
- Wheatley LM, Togias A: Práctica clínica. Rinitis alérgica. N Engl J Med 2015; 372(5): 456-463. doi: 10.1056/NEJMcp1412282
- Bousquet J, et al: Rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA): logros en 10 años y necesidades futuras. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(5): 1049-1062. doi: 10.1016/j.jaci.2012.07.053.
- Trastornos alérgicos medicamentosos. Treat Guidel Med Lett 2013; 11(129): 43-52.
- Reddel HK, Bateman ED, Becker A, et al: Resumen de la nueva estrategia GINA: una hoja de ruta hacia el control del asma. Eur Respir J 2015; 46(3): 622-39. doi: 10.1183/13993003. 00853-2015
- Werner-Busse A, et al: The allergic emergency-management of severe allergic reactions. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(5): 379-87; quiz 88. doi: 10.1111/ddg.12309
- Hernández L, et al: Anafilaxia. Prim Care 2016; 43(3): 477-485. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.002
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2017; 27(3): 6-10
