Terapia de la gota

Con una prevalencia del 7% en la población suiza mayor de 60 años, la gota sintomática es un huésped frecuente en la consulta del médico generalista. En los hombres mayores de 40 años, es la enfermedad articular inflamatoria más frecuente. En función del estadio, existen diferentes enfoques terapéuticos. Favorecidos por la obesidad, el elevado consumo de carne y la falta de ejercicio, los cambios en el estilo de vida a menudo ya pueden lograr mucho. Sin embargo, estos factores influenciables pasan a un segundo plano en el tratamiento de la recaída aguda.

Para tratar la gota adecuadamente, es esencial conocer sus etapas. En principio, se distinguen los cuatro estadios de hiperuricemia asintomática, gota aguda, periodos intercríticos y gota crónica (tab. 1). Cuanto más avanza la enfermedad, más se acortan los intervalos asintomáticos. Esta es otra razón por la que es importante tratar la hiperuricemia a pesar de la ausencia de síntomas. Sin embargo, a menudo esto sólo se reconoce con el primer brote de gota, que a menudo podría evitarse con medidas preventivas adecuadas.

Prevención y nutrición

Aunque la tendencia a la hiperuricemia en la gota primaria sea congénita, los ataques agudos de gota pueden prevenirse mediante cambios en el estilo de vida. Por lo tanto, en caso de antecedentes familiares positivos, la determinación del nivel de ácido úrico es bastante razonable [2]. Las medidas preventivas que pueden tomarse en caso de niveles elevados de ácido úrico coinciden con las medidas dietéticas que se recomiendan tras un primer ataque de gota y también apoyan la terapia de la gota con medicación. Todo paciente de gota debe recibir asesoramiento sobre nutrición y estilo de vida [1]. La obesidad y el aumento de peso son factores de riesgo independientes de la gota, mientras que la reducción de peso es protectora [4]. Por lo tanto, una dieta para la gota también se dirige al síndrome metabólico frecuentemente asociado y no sólo sirve para reducir el ácido úrico sérico. Basándose en estudios observacionales recientes, ya no se recomienda una dieta tradicional baja en purinas, que además prohíbe alimentos difíciles de eliminar del menú [1,2,5]. Así, a pesar de su alto contenido en purinas, una dieta vegetal rica en proteínas parece incluso reducir el riesgo de convulsiones [5,6]. Sin embargo, sigue siendo válido que la carne, el pescado y los despojos deben evitarse en la medida de lo posible [1,2,5]. Otras recomendaciones dietéticas incluyen aumentar el consumo de productos lácteos, evitar la cerveza y los licores y restringir la ingesta de fructosa (tab. 2). Además, es importante beber más de 2 litros al día, y el consumo de café y los suplementos de vitamina C parecen tener un efecto protector [5].

Aunque la pérdida de peso en los pacientes de gota suele considerarse positiva, hay que recordar que no sólo los festines sino también el ayuno pueden desencadenar brotes de gota. En consecuencia, la pérdida de peso debe inducirse lentamente y sin una producción excesiva de cuerpos cetónicos.

Terapia del ataque de gota

Para tratar un ataque agudo de gota se utilizan AINE, corticosteroides orales o intraarticulares, colchicina y anticuerpos contra la interleucina-1β (canakinumab) (tab. 3) [7]. Independientemente de la elección del medicamento, hay algunos principios que deben seguirse en cualquier caso. Esto incluye el tratamiento lo antes posible, la continuación de la terapia para reducir el ácido úrico si ya está establecida y la aplicación de medidas de apoyo.

Los ataques de gota pueden durar desde unos pocos días hasta varias semanas, dependiendo, entre otras cosas, del momento en que se inició la terapia adecuada [7]. Por lo tanto, el tratamiento precoz es crucial para el curso, tanto para la duración de la crisis como para el control de los síntomas. La medicación antiinflamatoria debe continuarse durante toda la recaída [7].

Durante un ataque agudo de gota nunca debe interrumpirse una terapia existente para reducir el ácido úrico, ya que una interrupción del tratamiento no aporta ningún beneficio terapéutico y su reintroducción una vez superado el ataque puede provocar una nueva exacerbación [7]. La gota aguda se trata del mismo modo en los pacientes que ya están recibiendo una terapia básica para reducir el ácido úrico que en aquellos pacientes sin medicación reductora del ácido úrico. Los agentes reductores del ácido úrico no tienen ningún beneficio en el tratamiento agudo.

Además de la medicación antiinflamatoria, las medidas de apoyo como el enfriamiento y la inmovilización de la articulación afectada también pueden aliviar el dolor. Dado que se dispone de varias clases de sustancias eficaces para el tratamiento de los brotes agudos de gota, la decisión debe tomarse siempre de forma individual en función del perfil de efectos secundarios y del riesgo del paciente. Si la artritis infecciosa no puede excluirse mediante diagnóstico diferencial, deben evitarse los glucocorticoides, mientras que los AINE están contraindicados en caso de insuficiencia renal. Mientras que los otros fármacos pueden suspenderse una vez que la recaída haya remitido, los glucocorticoides orales deben retirarse lentamente para evitar el llamado “brote de rebote” [7].

Los AINE y los corticosteroides son los fármacos de elección [1]. Se recomiendan principalmente el naproxeno y la indometacina. En cambio, la aspirina está contraindicada porque inhibe la excreción de ácido úrico [1]. Si existe un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, puede administrarse profilácticamente un inhibidor de la bomba de protones. En caso de contraindicación a los AINE, se recomienda la terapia oral con prednisona [1]. También puede realizarse una inyección intraarticular de esteroides, a menudo con una eficacia muy alta.

La colchicina sigue siendo uno de los fármacos de primera elección según las directrices internacionales [7], pero no está disponible en Suiza. Tiene el inconveniente de su elevada toxicidad y a menudo provoca efectos secundarios gastrointestinales, especialmente en presencia de una insuficiencia renal o hepática preexistente. Debe administrarse rápidamente tras la aparición de los síntomas, pero es una alternativa a los AINE en este caso, especialmente en pacientes anticoagulados [7]. En los casos en que todas las demás opciones de tratamiento estén contraindicadas o fracasen, puede utilizarse un anticuerpo monoclonal contra la interleucina-1 como el canakinumab o la anakinra.

Profilaxis medicamentosa de las convulsiones en la gota crónica

Aunque se recomienda modificar el estilo de vida en todos los pacientes con ácido úrico sérico elevado, la hiperuricemia asintomática no requiere tratamiento farmacológico [1,9]. El momento óptimo para iniciar la terapia de reducción del ácido úrico es controvertido, y tampoco está claro si empezarla durante un ataque es beneficioso [7]. El tratamiento suele iniciarse después de que haya remitido. Debe tenerse en cuenta que los ataques de gota pueden producirse con mayor frecuencia en las primeras semanas o meses de tratamiento para reducir el ácido úrico. Esta es la razón por la que el tratamiento no debe interrumpirse durante los ataques de gota. Además, se recomienda la profilaxis antiinflamatoria durante los primeros 6 meses [1,7,10]. Sin embargo, no existen estudios clínicos aleatorizados al respecto y, sin duda, este paso puede discutirse con el propio paciente [10]. Para mantener el riesgo de ataques de gota lo más bajo posible, es importante en cualquier caso -con o sin profilaxis antiinflamatoria- introducir lentamente la terapia reductora del ácido úrico.

Cuándo debe administrarse exactamente la medicación profiláctica es un debate delicado. Las indicaciones actuales son al menos dos ataques de gota al año, tofos gotosos existentes, nefrolitiasis de urato recurrente, gota en insuficiencia renal y sobreproducción conocida de ácido úrico (resumen 1) [1]. Existen diversas sustancias para el tratamiento de la gota crónica, todas ellas deben tomarse a largo plazo [2,9]. Entre ellos se encuentran los llamados uricostáticos, que inhiben la descomposición de las purinas en ácido úrico, y los uricosúricos, que favorecen la excreción renal. Mucho menos comunes son los uricolíticos, que convierten el ácido úrico en alantoína, más excretable (tab. 4). El objetivo del tratamiento es conseguir un nivel de ácido úrico por debajo del umbral crítico a partir del cual el ácido úrico empieza a formar cristales. Si existen tofos gotosos, el ácido úrico debe reducirse aún más, por debajo de 300 µmol/l. Sin embargo, debido a las propiedades neuroprotectoras del ácido úrico, debe procurarse que el nivel no descienda por debajo de 180 µmol/l [1]. Se recomienda un control del ácido úrico sérico entre 2 y 4 semanas después del ajuste de la dosis y, en caso contrario, anualmente [1]. El tratamiento farmacológico de la gota crónica es una terapia a largo plazo que debe interrumpirse como muy pronto al cabo de cinco años [2]. El tratamiento continuo con alopurinol ha demostrado ser más eficaz que la terapia intermitente [11] y, por desgracia, la gota suele reaparecer tras la interrupción de la medicación continua. A pesar de las buenas opciones terapéuticas, esta enfermedad no es curable, pero una terapia adecuada permite a los pacientes tener una buena calidad de vida.

Literatura:

Huber F, Sajdl H, Beise U: Guía medix Gota 2017 [updated 12/2017], www.medix.ch/media/gl_gicht_2017_28.5.19_mh.pdf.
Rheumaliga Schweiz: Gota. www.rheumaliga.ch/rheuma-von-a-z/gicht.
Schäffler A: Diagnóstico funcional en endocrinología, diabetología y metabolismo: indicación, preparación y realización de la prueba, interpretación. Springer 2015, 3ª edición.
Choi HK, et al: Obesidad, cambio de peso, hipertensión, uso de diuréticos y riesgo de gota en hombres: estudio de seguimiento de profesionales sanitarios. Arch Intern Med 2005; 165(7): 742-748.
Forster A, Krebs A: Gota: la dieta tradicional baja en purinas está descartada. Revista suiza de medicina nutricional 2013; 01/2013: 20(4).
Teng GG, et al: Fuentes alimentarias de proteínas y riesgo de gota incidente en el Estudio de Salud Chino de Singapur. Artritis Reumatol 2015; 67(7): 1933-1942.
Gaffo AL: Tratamiento de los brotes de gota UpToDate 2020, www.uptodate.com/contents/treatment-of-gout-flares.
Terkeltaub RA, et al: Dosis alta frente a dosis baja de colchicina oral para el brote agudo precoz de gota: Resultado a las 24 horas del primer estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos y de comparación de dosis de colchicina. Arthritis Rheum 2010; 62(4): 1060-1068.
Pérez-Ruiz F: Terapia farmacológica reductora del ácido úrico y tratamiento de los tofos en pacientes con gota UpToDate 2020, www.uptodate.com/contents/pharmacologic-urate-lowering-therapy-and-treatment-of-tophi-in-patients-with-gout.
Richette P, et al: Recomendaciones EULAR actualizadas de 2016 basadas en la evidencia para el tratamiento de la gota. Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.
Bull PW, Scott JT: Control intermitente de la hiperuricemia en el tratamiento de la gota. J Rheumatol 1989; 16(9): 1246-1248.
DocCheck Flexikon, https://flexikon.doccheck.com/de/Gicht