Alrededor del 50% de todos los suizos mayores de 30 años tienen hemorroides patológicamente agrandadas. La enfermedad hemorroidal sintomática es una de las afecciones más comunes asociadas a un impacto significativo en la calidad de vida. Las opciones de tratamiento de las hemorroides son variadas y van desde medidas conservadoras hasta diversos procedimientos quirúrgicos.
En general, alrededor del 40% de las personas con hemorroides son asintomáticas. En las hemorroides sintomáticas, existen grandes diferencias en la constelación de síntomas. Además, muchas otras patologías anorrectales como la fisura anal, la fístula, el prurito, el condiloma e incluso el cáncer anal suelen ser denominadas “hemorroides” por los profanos. El sangrado es el síntoma más frecuente de las hemorroides internas. La aparición de hemorragias suele estar asociada a una evacuación intestinal y casi siempre es indolora. La sangre es de color rojo brillante y cubre las heces. Otro síntoma común es la sensación de prolapso del tejido. Las hemorroides internas prolapsadas pueden asociarse a una leve incontinencia fecal, secreción mucosa, hinchazón e irritación de la piel perianal. El dolor es mucho menos frecuente en las hemorroides internas que en las externas. Sin embargo, pueden aparecer en hemorroides internas prolapsadas y estranguladas que desarrollan cambios gangrenosos debido a la isquemia asociada. Por el contrario, es más probable que las hemorroides externas se asocien a dolor debido a la activación de las inervaciones perianales asociadas a la trombosis. Los pacientes suelen describir una masa perianal dolorosa y sensible a la palpación. Esta masa dolorosa puede aumentar inicialmente de tamaño y gravedad con el tiempo. También puede producirse una hemorragia cuando hay una ulceración debida a la necrosis de las hemorroides trombosadas y esta sangre tiende a ser más oscura y coagulada que la hemorragia debida a una enfermedad interna.
Tratamiento de las hemorroides
La mayoría de los casos de hemorroides son autolimitados. Para las afecciones hemorroidales sintomáticas que se presentan en la clínica o en el servicio de urgencias, los tratamientos van desde las intervenciones médicas no quirúrgicas hasta la cirugía. Se consideran primero los enfoques menos invasivos, salvo en casos de trombosis aguda. La elección concreta del tratamiento depende de la edad del paciente, la gravedad de los síntomas y las comorbilidades.
Tratamientos médicos conservadores
Los cambios en el estilo de vida y la dieta son las piedras angulares del tratamiento médico conservador de las hemorroides. En particular, los cambios en el estilo de vida deben incluir el aumento de la ingesta oral de líquidos, la reducción del consumo de grasas, la evitación de esfuerzos y el ejercicio regular. Las recomendaciones dietéticas deben incluir el aumento de la ingesta de fibra, que reduce el efecto de cizallamiento al expulsar heces duras. Existen tratamientos tópicos con diversos anestésicos locales, corticosteroides o antiinflamatorios para el control sintomático. A excepción de la trombosis, las hemorroides internas y externas responden fácilmente a la terapia médica conservadora. Si los síntomas no pueden remediarse con una intervención médica o si la extensión de la enfermedad hemorroidal es grave, el cirujano colorrectal dispone de varias opciones de procedimientos invasivos.
Procedimientos no quirúrgicos
Para las hemorroides internas, la ligadura con banda elástica, la escleroterapia y la coagulación con infrarrojos son los procedimientos más comunes, pero no existe consenso sobre el tratamiento óptimo. En general, el objetivo de cada procedimiento es reducir la vascularización, reducir el tejido redundante y aumentar la fijación de la pared rectal hemorroidal para minimizar el prolapso.
Ligadura con banda elástica: La ligadura con banda elástica es el procedimiento que se realiza con más frecuencia y está indicado para las hemorroides internas de grado II y III. Las contraindicaciones son las enfermedades externas sintomáticas y los pacientes con coagulopatías o anticoagulación crónica (debido al riesgo de hemorragia retardada). También existe un mayor riesgo de sepsis en pacientes inmunodeprimidos. No se necesita anestesia local para realizar una ligadura con banda elástica. Los pacientes se colocan en posición de bisturí o de decúbito lateral izquierdo y el procedimiento se realiza a través de un anoscopio. Se colocan pequeños anillos de goma elástica apretados alrededor de la base de las hemorroides internas. Deben colocarse al menos medio centímetro por encima de la línea dentaria para evitar su colocación en tejidos somáticamente inervados. La ligadura con banda elástica provoca necrosis hemorroidal y su fijación a la mucosa rectal. Cuando el tejido se vuelve isquémico, se produce necrosis en los 3 a 5 días siguientes y se forma un lecho tisular ulcerado. La curación completa tiene lugar unas semanas después. Las complicaciones son muy raras, pero pueden incluir dolor, retención urinaria, hemorragia retardada y, muy raramente, sepsis perineal.
Coagulación por infrarrojos: La coagulación por infrarrojos se refiere a la aplicación directa de ondas de luz infrarroja al tejido hemorroidal y puede utilizarse para las hemorroides internas de grado I y II. Para realizar este procedimiento, se suele aplicar la punta del aplicador de coagulación por infrarrojos a la base de la hemorroide interna durante dos segundos, con tres a cinco tratamientos por hemorroide. Al convertir las ondas de luz infrarroja en calor, el aplicador provoca la necrosis de las hemorroides, que se hace visible en forma de mucosa blanca y blanqueada. Con el tiempo, las mucosas afectadas se cicatrizan, lo que provoca la retracción de la mucosa hemorroidal prolapsada. Este procedimiento es muy seguro, y sólo se han registrado dolores y hemorragias leves.
Medidas quirúrgicas
La persistencia de los síntomas a pesar de las medidas conservadoras o mínimamente invasivas suele requerir una intervención quirúrgica. Además, la cirugía es el tratamiento de primera elección en pacientes con hemorroides sintomáticas de grado IV o en pacientes con hemorroides internas estranguladas. También puede ser necesaria en hemorroides sintomáticas de grado III y en pacientes con hemorroides trombosadas. En pacientes con hemorroides externas trombosadas, la exploración quirúrgica y la intervención en las 72 horas siguientes a la trombosis pueden proporcionar un alivio significativo, ya que el dolor y el edema alcanzan su punto máximo a las 48 horas. Sin embargo, al cabo de 48 a 72 horas, se produce la organización del trombo y la mejora de los síntomas. Tras el periodo inicial de 72 horas, el dolor suele remitir y mejorar lentamente. En este punto, el dolor de la extirpación de la hemorroide superaría al dolor de la propia trombosis.
Hemorroidectomía quirúrgica: La hemorroidectomía quirúrgica es un procedimiento relativamente mórbido en comparación con otros procedimientos menos invasivos. Debido a la extensión de la disección y a la presencia de incisiones por debajo de la línea dentaria, el dolor postoperatorio puede ser intenso y retrasar la vuelta a las actividades normales varias semanas. Por lo general, el dolor puede tratarse con analgésicos orales, evitando el estreñimiento y con baños de asiento. Al cabo de una semana de la intervención, puede producirse una hemorragia en el 1 al 2% de los pacientes debido a la separación de la costra. La infección es rara tras la cirugía de las hemorroides, con abscesos submucosos en menos del 1% de los casos y fascitis graves o, raramente, infecciones necrotizantes.
A pesar de la morbilidad relativamente mayor, la hemorroidectomía quirúrgica es más eficaz que la ligadura con banda para prevenir los síntomas recurrentes. En un estudio aleatorizado, no se encontraron diferencias entre la hemorroidectomía abierta y la cerrada en los casos electivos. Los pacientes con hemorroides de grado III y IV son los que más se benefician de la hemorroidectomía quirúrgica.
Hemorroidopexia con grapas: Una alternativa a la hemorroidectomía quirúrgica es la hemorroidectomía con grapas, en la que se utiliza una grapadora para resecar y fijar el tejido hemorroidal interno a la pared rectal. Como la línea de grapas está por encima de la línea de los dientes, los pacientes suelen experimentar menos dolor que los que se someten a una hemorroidectomía. Para realizar este procedimiento, se introduce una grapadora circular en el ano y el tejido prolapsado se introduce en la grapadora. El componente más crítico de la hemorroidopexia con grapas es la colocación de una sutura circunferencial no reabsorbible en la submucosa lo suficientemente lejos como para evitar la afectación del esfínter, normalmente a una distancia de unos 4 cm de la línea dentinal. Entre las complicaciones de la hemorroidopexia con grapas se incluyen la hemorragia de la línea de grapas, la incontinencia debida a la lesión de los músculos del esfínter y la estenosis debida al almacenamiento de tejido rectal sobrante. Además, las mujeres corren el riesgo de sufrir una fístula rectovaginal debido a la incorporación de tejido vaginal en la bolsa.
Ligadura de hemorroides guiada por Doppler: Descrita por primera vez en 1995, esta técnica consiste en utilizar la ecografía Doppler para identificar y ligar las hemorroides. También se denomina deserterialización hemorroidal transanal (THD). Existen diferentes plataformas para esta técnica con diferentes nomenclaturas asociadas. Sin embargo, los principios incluyen el uso de una sonda Doppler para identificar las seis arterias de alimentación principales del canal anal, la ligadura de estas arterias con material de sutura absorbible y un anoscopio especial, y la posterior redundancia de la mucosa hemorroidal. La complicación suele denominarse reparación rectoanal, mucopexia o hemorroidopexia. Los beneficios propuestos de este procedimiento son similares a los de la hemorroidopexia con grapas, con menos dolor ya que la sutura se realiza por encima de la línea dentinal. Los resultados iniciales de una ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (DGHAL)/THD fueron prometedores, mostrando puntuaciones de dolor más bajas que la hemorroidectomía en más del 90% de los pacientes, así como alivio de la hemorragia y del prolapso tisular.
Comorbilidades de la cueva
Enfermedad de Crohn: Las hemorroides deben diferenciarse de las marcas cutáneas hipertróficas asociadas a la enfermedad de Crohn. Las manchas cutáneas de la enfermedad de Crohn suelen ser sensibles y estar asociadas a la ulceración del canal anal. En los pacientes con enfermedad de Crohn e inflamación anorrectal activa, el tratamiento de las hemorroides debe mantenerse lo más conservador posible en cualquier intento de evitar la cirugía, ya que estos pacientes pueden tener problemas importantes con la cicatrización de las heridas tras la hemorroidectomía y la cirugía puede, de hecho, exacerbar los síntomas de su afección. La hemorroidectomía puede realizarse de forma muy selectiva en reposo, pero en general no se recomienda.
Inmunosupresión: Los pacientes inmunodeprimidos, como los que padecen el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o los que reciben fármacos inmunosupresores crónicos, presentan un mayor riesgo de sepsis y de mala cicatrización de las heridas. Deben agotarse los tratamientos conservadores antes de realizar procedimientos invasivos.
Cirrosis hepática e hipertensión portal: En contra de lo que se había enseñado anteriormente, la aparición de hemorroides en pacientes con hipertensión portal no difiere de la población general. Las varices rectales, resultado de la comunicación porto-sistémica a través de las venas hemorroidales, suelen aparecer en pacientes con hipertensión portal. Sin embargo, la hemorragia rectal por varices es poco frecuente y representa menos del 1% de las hemorragias masivas en la hipertensión portal. Cuando se produce, normalmente debe tratarse con descompresión portal.
PRÁCTICA GP 2019; 14(9): 32-34
