Terapia de las lesiones vasculares periféricas

Las lesiones vasculares periféricas, aunque poco frecuentes, se asocian a grandes retos. Además del control de las hemorragias, la conservación de las extremidades es el objetivo principal.

Las lesiones vasculares periféricas son relativamente raras en nuestras latitudes y representan <1% de todos los traumatismos. Para las heridas cortantes, la atención se centra en el control de la hemorragia. Los traumatismos vasculares contusos suelen ir acompañados de lesiones concomitantes, por lo que la isquemia periférica puede pasarse por alto fácilmente. Sin embargo, el reconocimiento y el tratamiento oportunos de la isquemia son cruciales para la supervivencia y la conservación de las extremidades. La cirugía abierta con principios de cirugía vascular sigue estando en primer plano en el tratamiento de las lesiones vasculares periféricas. Los procedimientos endovasculares también están cobrando cada vez más importancia en este ámbito y son una alternativa muy buena en casos seleccionados.

Epidemiología

Los datos del Banco Nacional de Datos de Traumatismos de EE.UU. de 2002 a 2006 muestran que la lesión vascular periférica está presente en el 0,64% de todos los traumatismos [1]. En 2/3 de los casos, la extremidad superior está afectada, en 1/3 la extremidad inferior. 4 de cada 5 pacientes son varones; la edad media es de 36 años. Las lesiones vasculares de la extremidad superior se deben con más frecuencia a traumatismos cortantes (62,6%), mientras que las lesiones vasculares de la extremidad inferior se deben con más frecuencia a traumatismos contusos (56,2%). Las cuatro causas más comunes de traumatismos son los accidentes de tráfico, seguidos de las heridas de bala y arma blanca y las caídas desde grandes alturas.

La tasa de amputación mayor para las lesiones vasculares de las extremidades superiores es del 1,3%. En la extremidad inferior, este porcentaje es significativamente superior, del 7,8%. La mortalidad también muestra una diferencia sorprendente. Mientras que las lesiones vasculares en la extremidad superior tienen una tasa de mortalidad del 2,2%, ésta es del 7,7% en la extremidad inferior. Los pacientes >de 65 años mueren el doble en comparación con el colectivo más joven; sin embargo, la tasa de amputación es la misma en ambos grupos [2].

En un estudio de registro sueco de 1987 a 2005, el 50% de todas las lesiones vasculares periféricas son iatrogénicas [3]. Los datos procedentes de Inglaterra parecen confirmar la suposición de que en nuestros círculos, los traumatismos iatrogénicos en particular son los principales responsables de las lesiones vasculares periféricas [4]. Los pacientes con lesiones vasculares iatrogénicas son mayores y tienen más comorbilidades. En consecuencia, el riesgo peri y postoperatorio también aumenta.

Diagnóstico/procedimiento

Los traumatismos cortantes pueden asociarse a hemorragias agudas potencialmente mortales. En este caso, el control de la hemorragia es la máxima prioridad. Si no puede conseguirse una hemostasia segura mediante vendaje compresivo o compresión manual, debe aplicarse un torniquete si es anatómicamente posible. Las experiencias de las guerras de Irak y Afganistán demuestran que el dispositivo de torniquete salva claramente vidas en casos de hemorragia grave de las extremidades sin causar daños relevantes (<2% de lesiones nerviosas con 2 horas de aplicación permanente del torniquete) [5].

Los traumatismos vasculares contusos suelen ser consecuencia de accidentes de tráfico o caídas. Aquí nos centraremos inicialmente en el tratamiento de las lesiones concomitantes potencialmente mortales. Uno se orienta en el esquema ATLS. En la encuesta secundaria debe recogerse el estado de buque limpio. La ausencia de pulsos palpables, especialmente en pacientes jóvenes sin shock circulatorio ni hipotermia, debe hacer sospechar. La determinación de un índice ABI también es útil en el contexto de urgencias, ya que puede objetivarse. Para los valores <0,9, la clarificación debe realizarse generosamente. Lo más importante es pensar en una posible lesión vascular. En el examen clínico, se distingue entre signos duros y blandos que indican una lesión vascular. Los signos duros son una hemorragia evidente, un hematoma que progresa rápidamente de tamaño, un ruido o zumbido de flujo sobre el vaso lesionado y signos de isquemia aguda (ausencia de pulso, palidez, dolor, alteraciones sensoriales, déficit motor, shock). Los signos blandos incluyen el hallazgo de sangre en el lugar de los hechos, heridas en la extremidad con shock hemorrágico poco claro, lesiones existentes en los nervios periféricos, fracturas o luxaciones de alto riesgo (por ejemplo, lesión de la arteria poplítea en la luxación de rodilla) y traumatismos en la proximidad de una arteria de la extremidad [6].

En el contexto traumatológico, la tomografía computarizada con contraste es la técnica de imagen de elección . Está disponible de forma casi ubicua, es de fácil acceso y representa de forma fiable no sólo la lesión vascular sino también las lesiones concomitantes relevantes. Como alternativa, puede realizarse una ecografía dúplex o una angiografía diagnóstica. Aunque esta última es invasiva, ofrece la posibilidad de una intervención terapéutica directa, según los casos.

Si la hemorragia es evidente, se puede llevar al paciente al quirófano sin más diagnósticos ni rodeos, sobre todo si el paciente está hemodinámicamente inestable. Lo mismo ocurre con la isquemia completa de las extremidades, según los casos. Existe entonces la posibilidad de realizar una angiografía intraoperatoria. La figura 1 muestra un posible algoritmo en el procedimiento de la lesión vascular periférica.

Lesiones vasculares cortantes

Las lesiones vasculares agudas dañan el vaso desde fuera hacia dentro. Se distinguen tres grados de gravedad. El grado I implica una lesión vascular extraluminal (limitada a la adventicia +/-media) y no provoca hemorragia ni isquemia. Puede producirse un hematoma intramural. Puede producirse una rotura secundaria o la formación de un aneurisma debido a la debilidad de la pared. Una lesión de grado II abre el lumen y, en consecuencia, provoca una hemorragia. También es posible la formación de un pseudoaneurisma o una fístula AV con penetración venosa adicional. La lesión de grado III secciona completamente el vaso y provoca hemorragia e isquemia periférica. En las arterias más pequeñas, la hemorragia puede detenerse espontáneamente por retracción y curvatura de la íntima [7].

Por lo general, las lesiones arteriales transversales pueden suturarse directamente. Las lesiones en el sentido longitudinal del vaso deben cerrarse con un parche (vena autóloga o pericardio bovino) (riesgo de estenosis iatrogénica con sutura directa). En el caso de defectos arteriales mayores, como los causados por heridas de bala, el segmento arterial afectado debe resecarse hasta que la pared arterial vuelva a estar intacta. Si es posible sin tensión, puede realizarse una anastomosis directa de extremo a extremo. Si el diámetro de la arteria es <8 mm, los extremos deben biselarse. Si no es posible realizar una sutura sin tensión, deberá coserse un dispositivo de interposición. La vena safena mayor se utiliza principalmente para este fin, ya que presenta las mejores tasas de apertura a largo plazo y es resistente a la infección [8].

Dado que la zona quirúrgica suele estar contaminada por el traumatismo penetrante, las prótesis de plástico (PTFE, Dacron) sólo deben utilizarse si falta el material de la propia vena del paciente o si el desajuste de diámetro es demasiado grande. Como alternativa, también existen injertos biosintéticos.

Lesiones vasculares contusas

Las lesiones vasculares contusas dañan el vaso desde dentro hacia fuera [7]. De forma análoga a la herida cortante, se distinguen tres grados de gravedad. El grado I representa un colgajo intimal, que suele ser asintomático y puede tratarse de forma conservadora si se adhiere al vaso en la dirección del flujo. Si se levanta en la dirección del flujo, existe riesgo de disección. En este caso, debe discutirse el tratamiento abierto o endovascular en función de la localización. El grado II significa un desgarro de la íntima y la media, que a menudo provoca la oclusión trombótica de la arteria. En una lesión de grado III, toda la pared arterial está destruida y la arteria sólo se mantiene unida por una fina franja adventicia. Las lesiones de grado II y III conllevan ambas una isquemia periférica. Una forma especial de traumatismo vascular cerrado es el sobreestiramiento brusco de una arteria, como ocurre en la luxación de la articulación de la rodilla. Esto puede provocar una ruptura de la íntima con la consiguiente oclusión arterial. El tratamiento quirúrgico de las oclusiones de larga distancia se realiza mediante un injerto de derivación o de interposición. La vena safena magna es de nuevo el material de injerto de elección.

Lesiones vasculares del miembro inferior

La arteria femoral es, con diferencia, la más frecuentemente afectada por las lesiones en nuestra cultura. Los traumatismos iatrogénicos son, con una frecuencia aterradora, responsables del 50-70%. A menudo se desarrollan pseudoaneurismas, ocasionalmente fístulas AV (Fig. 2-4) . Los pseudoaneurismas pueden cerrarse mediante compresión manual o inyección de trombina, según el tamaño y el cuello del aneurisma. Si no tiene éxito, puede realizarse una eliminación endovascular mediante un injerto de endoprótesis o una reparación abierta mediante suturas directas. Dependiendo de la localización, las fístulas AV pueden tratarse bien por vía endovascular con una endoprótesis cubierta. Si la anatomía es desfavorable, sólo puede considerarse el tratamiento abierto. Las heridas de arma blanca o de bala en la región inguinal se tratan con cirugía abierta. Para controlar el flujo de entrada, la arteria ilíaca externa puede visualizarse y pinzarse a través de un pequeño abordaje suprainguinal. La reconstrucción de la arteria femoral profunda es especialmente importante en la ingle, ya que su sistema colateral puede ser crucial para la perfusión distal de la pierna. Especialmente en pacientes jóvenes, la arteria femoral superficial también debe reconstruirse de forma óptima, por supuesto.

La vena femoral común debe reconstruirse siempre que sea posible para garantizar la salida venosa de la pierna [9]. Dependiendo del defecto, puede realizarse una sutura directa o la inserción de un parche venoso. Sólo en raras ocasiones es necesario coser un dispositivo de interposición. La vena femoral superficial o la vena femoral profunda pueden ligarse si no pueden reconstruirse con una sutura simple. Pero uno de los dos debería estar abierto. La lesión nerviosa adicional está presente en alrededor del 20% de los casos.

La arteria poplítea es la segunda más comúnmente afectada por las lesiones. La causa en >70% de los casos es un traumatismo contuso, especialmente la luxación de la articulación de la rodilla. Tras la reducción, el rápido restablecimiento de la circulación sanguínea es la máxima prioridad. Para ello, se crea una interposición o bypass con la vena safena magna extirpada ipsi o contralateralmente. Un angiograma final confirma el éxito de la operación. Las lesiones cortantes en la parte posterior de la rodilla son poco frecuentes. El control del flujo de entrada puede realizarse aquí mediante un manguito Esmarch aplicado al muslo. De este modo, también se puede controlar mejor cualquier hemorragia venosa adicional. De forma análoga a la vena femoral común, la vena poplítea también debe reconstruirse si es posible. Sin embargo, la tasa de apertura es significativamente peor que con la vena femoral común, por lo que las reconstrucciones complejas quedan bastante descartadas [9]. En la mayoría de los casos, las lesiones de las arterias de la parte inferior de la pierna están asociadas a fracturas. Se puede ligar una sola arteria tibial lesionada si las otras dos están abiertas a distal en el angiograma intraoperatorio [10]. Las arterias de la parte inferior de la pierna se reconstruyen cosiendo un parche venoso o creando un bypass venoso poplíteo-crural.

Lesiones vasculares del miembro superior

Las lesiones de las arterias subclavia y axilar son poco frecuentes, pero se asocian a una elevada mortalidad y son difíciles de tratar quirúrgicamente debido a la pared ósea de protección. Dependiendo del mecanismo del traumatismo, también puede haber un traumatismo torácico grave. Una fractura de clavícula con fractura de la 1ª y 2ª costillas y un hematoneumotórax consecutivo no son entonces infrecuentes. Se consigue un acceso suficiente a la arteria subclavia mediante una incisión larga que continúa desde la articulación esternoclavicular a través de la mitad medial de la clavícula lateralmente hasta la fosa de Mohrenheim. La mitad medial de la clavícula se separa de las uniones de los músculos esternocleidomastoideo, pectoral mayor y subclavio y se reseca. Alternativamente, la clavícula puede luxarse cranealmente desde la articulación esternoclavicular. Las lesiones proximales de la arteria subclavia también pueden requerir una esternotomía o una toracotomía. La lesión vascular se trata según los principios ya descritos. La vena subclavia/axilar debe reconstruirse si es sencillamente posible. Debe prestarse especial atención a las lesiones del plexo braquial. La clavícula se reconstruye osteosintéticamente al final de la operación [11].

La endoprótesis vascular en caso de hemorragia activa, pseudoaneurisma o formación de una fístula AV es una alternativa superior en la arteria subclavia [12]. Pero las condiciones anatómicas tienen que ser las adecuadas. La arteria vertebral y la arteria torácica interna (especialmente si existe un bypass mamario) deben preservarse siempre que sea posible. En el brazo, la arteria braquial es la más comúnmente afectada por las lesiones. Aquí también aumentan las lesiones iatrogénicas. En las fracturas supracondíleas de húmero o en las luxaciones de codo, puede producirse una avulsión de la íntima con la consiguiente oclusión del vaso. Para la reconstrucción en caso de oclusiones de mayor extensión, sólo puede considerarse un dispositivo de interposición venosa.

La lesión de una sola arteria del antebrazo no requiere necesariamente la reconstrucción si la irrigación de la mano a través de la arteria no lesionada es suficiente. Un angiograma intraoperatorio puede aportar información en caso de duda. Como la arteria cubital suele irrigar la mano, es más importante en la reconstrucción que la arteria radial. De forma análoga a las arterias transtibiales, una lesión debe tratarse con un parche. Las instalaciones de derivación son poco frecuentes.

Resultado

La duración de la isquemia determina en gran medida el resultado neuromuscular de la extremidad. Después de cinco horas de isquemia, el riesgo de daños irreversibles aumenta continuamente. Si además hay una pérdida de sangre relevante, la tolerancia a la isquemia vuelve a acortarse drásticamente. Ya tres horas de tiempo de isquemia pueden conducir a un resultado neuromuscular significativamente peor en esta situación. Con la duración de la isquemia, también aumenta el daño por reperfusión tras el restablecimiento de la circulación sanguínea. La hinchazón tisular asociada puede acabar provocando un síndrome compartimental. La omisión del síndrome compartimental se asocia a un aumento del triple de la mortalidad y del doble de la tasa de amputación, por lo que el umbral para la fasciotomía profiláctica debe mantenerse bajo. El tiempo de isquemia >4 horas, la ligadura de una vena conductora, el shock hemorrágico con transfusión masiva y la lesión arteriovenosa combinada son factores de riesgo independientes para el desarrollo del síndrome compartimental [13].

Decidir cuándo un miembro ya no puede salvarse y debe amputarse de forma primaria plantea a todo cirujano un dilema. La puntuación de la gravedad de las extremidades destrozadas (MESS), que tiene en cuenta el daño tisular asociado, el grado de isquemia, el grado de shock así como la edad del paciente, debe servir de ayuda para la toma de decisiones y se evalúa con diferentes puntuaciones en función de la extensión. En la publicación original de 1990, se daba una MESS ≥7 puntos con una probabilidad de amputación del 100% [14]. Hoy, 30 años después, esta puntuación no parece ser del todo exacta, ya que incluso un MESS = 8 puede asociarse a una conservación de las extremidades del 60% [15]. Sin embargo, se informa poco sobre la funcionalidad del miembro preservado. En última instancia, debe ser una decisión de equipo entre el traumatólogo/cirujano ortopédico, el cirujano vascular y el cirujano plástico cuando, en principio, no pueda salvarse una extremidad.

Incluso después de una reconstrucción vascular inicialmente satisfactoria, una amputación mayor puede ser inevitable. Los factores pronósticos significativos para ello son el daño asociado en los tejidos blandos, el síndrome compartimental postoperatorio, el tiempo de isquemia >6 horas, la lesión arterial a varios niveles, el mecanismo de traumatismo contuso y la edad del paciente >55 años. El shock y las lesiones nerviosas o venosas adicionales no son factores [16].

No en todos los casos es necesario reconstruir inmediatamente un buque dañado. Si el paciente es hemodinámicamente inestable y la lesión vascular requiere una reconstrucción extensa, puede insertarse temporalmente una derivación intravascular en el sentido de “control de daños”. Tras una estabilización circulatoria adecuada, la reconstrucción es secundaria. Otras indicaciones de la derivación pueden ser la reparación quirúrgica urgente de lesiones asociadas, la lesión simultánea de múltiples sistemas vasculares del cuerpo o la evaluación de la conservación de las extremidades en caso de isquemia prolongada [17].

Mensajes para llevarse a casa

Las lesiones vasculares periféricas son raras y cada vez más a menudo iatrogénicas en nuestro país.
Los traumatismos vasculares contusos se asocian a un mayor riesgo de lesiones concomitantes y daños tisulares asociados, la tasa de amputación es más elevada
El umbral para la fasciotomía profiláctica tras una isquemia prolongada de las extremidades debe mantenerse bajo
La vena safena magna es el injerto más importante en el tratamiento de las lesiones vasculares periféricas
Los implantes de endoprótesis vasculares son una buena alternativa a la cirugía en casos seleccionados

Literatura:

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