A pesar de la pandemia, el Congreso Suizo de Oncología y Hematología (SOHC) de este año se celebró de forma presencial, con más de 1.300 participantes. También se centró en el carcinoma urotelial metastásico de vejiga urinaria. Para esta entidad, se ha establecido una nueva norma de tratamiento de primera línea con la terapia de mantenimiento recientemente aprobada. Y hay más cambios a la vuelta de la esquina.
Aunque el pronóstico del cáncer de vejiga metastásico es desfavorable, las muertes deberían disminuir en los próximos años, según la predicción de la doctora Ursula Vogl, jefa de la Clínica de Oncología Médica del Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) de Bellinzona. En consecuencia, se prevén 10.000 muertes menos por cáncer de vejiga en EE.UU. para 2040. La inmunoterapia es una gran fuente de esperanza en este sentido. En la actualidad se considera el tratamiento estándar de mantenimiento de primera línea con avelumab en enfermedad estable tras quimioterapia, independientemente del estado de PD-L1. Sin embargo, para los numerosos pacientes que no son aptos para la quimioterapia, existen inhibidores de los puntos de control disponibles en forma de pembrolizumab y atezolizumab, que ya están aprobados para la terapia de primera línea en Europa. Sin embargo, la expresión de PD-L1 es un requisito previo en este caso, y la aprobación de Swissmedic no está disponible actualmente (Tab. 1) [1,2].
Sin embargo, en caso de enfermedad recurrente, el atezolizumab, el pembrolizumab y el nivolumab también pueden utilizarse en Suiza sin problemas. Sin embargo, con el avance de los inhibidores de los puntos de control en las primeras líneas de tratamiento, la necesidad de agentes alternativos es cada vez mayor, lo que plantea la cuestión de la eficacia del tratamiento secuencial con agentes de la misma clase. La investigación en este campo también está en pleno apogeo, con resultados tangibles. Por ejemplo, el conjugado anticuerpo-fármaco enfortumab vedotin fue aprobado por Swissmedic en noviembre de este año [1]. Otros fármacos como el sacituzumab govitecan y el inhibidor del FGFR Erdafitinib están en fase de desarrollo. En el futuro, éstos podrían contribuir a establecer normas terapéuticas más allá de la segunda línea y llegar también a los pacientes a los que a menudo se deniega la inclusión en los ensayos clínicos, es decir, los que son especialmente ancianos, enfermos y vulnerables.
La terapia de primera línea de un vistazo: ¿Qué hay de nuevo?
La quimioterapia basada en platino sigue considerándose el tratamiento de elección para el carcinoma urotelial metastásico de vejiga urinaria de diagnóstico reciente. En este caso, debe preferirse el cisplatino, ya que la supervivencia global es significativamente peor con la terapia basada en el carboplatino (tab. 2) . Por desgracia, más del 40% de los pacientes no son aptos para un régimen de quimioterapia que contenga cisplatino debido a su aclaramiento de creatinina. Y el tratamiento a base de carboplatino también está descartado para muchos enfermos. En esta situación, el pembrolizumab y el atezolizumab están aprobados para monoterapia en países cercanos, en el caso de la expresión de PD-L1 [2]. Los datos de los estudios de fase II Keynote-052 e IMvigor 210 mostraron buenas tasas de respuesta en este grupo de pacientes.
Para todas aquellas cuya enfermedad al menos se estabilice tras cuatro a seis ciclos de quimioterapia -es decir, que muestren una respuesta al tratamiento a base de platino- se aplica desde este año una nueva norma terapéutica. Según los datos actuales, esto prolonga la supervivencia global en una mediana de casi 7 meses (datos del ensayo pivotal JAVELIN Bladder 100: 21,4 meses con avelumab frente a 14,3 meses con el mejor tratamiento de apoyo, cociente de riesgos 0,69). Se trata de una terapia de mantenimiento con avelumab, que parece ser claramente superior a la norma anterior: los mejores cuidados de apoyo. En el ensayo pivotal, todos los pacientes incluidos se beneficiaron del tratamiento, independientemente de la quimioterapia que hubieran recibido y de su estado PD-L1. Por consiguiente, éste no es un criterio de selección para la terapia. Sin embargo, aún quedan algunas preguntas por responder en los próximos años. Por lo tanto, actualmente sigue sin estar claro durante cuánto tiempo debe llevarse a cabo la terapia de mantenimiento. Según los expertos del SOHC, si se tolera, se utiliza actualmente hasta que se logran progresos. Faltan normas claras. También existe incertidumbre sobre el número óptimo de ciclos de quimioterapia antes de la terapia de mantenimiento. Probablemente habrá que esperar más datos al respecto. Ursula Vogl subrayó la importancia de evitar en la medida de lo posible los efectos indeseables y a menudo irreversibles de la quimioterapia, como la neurotoxicidad. Esto se consigue a menudo acortando la quimioterapia, por lo que dos ciclos adicionales sólo suelen aportar un pequeño beneficio clínico.
Con el éxito de la terapia con inhibidores de puntos de control en la primera línea de tratamiento, también se plantea la cuestión de si la eficacia podría incrementarse aún más con un tratamiento combinado. Por desgracia, tanto el ensayo DANUBE, que investigó la inmunoterapia dual con durvalumab (anti-PD-L1) y tremelimumab (anti-CTLA-4), como dos ensayos de combinaciones de quimioterapia e inmunoterapia (IMvigor 130, Keynote-361) no mostraron ningún beneficio a favor del tratamiento combinado por adelantado.
Una mirada al futuro
Combinadas o no, es difícil imaginar las dos primeras líneas de tratamiento sin inmunoterapia. Por lo tanto, vuelve a aumentar la necesidad de agentes alternativos que puedan utilizarse en caso de progresión. Así, los conjugados anticuerpo-fármaco enfortumab vedotin y sacituzumab govitecan están actualmente en el punto de mira. Mientras que esta última sustancia sólo se ha aprobado hasta ahora para el carcinoma de mama, el enfortumab vedotin podrá utilizarse por primera vez en el carcinoma urotelial metastásico tras la quimioterapia y la terapia con inhibidores de puntos de control. También se están realizando algunos estudios sobre el inhibidor del FGF Erdafitinib. La terapia está dirigida a aquellos pacientes que presentan una mutación del FGFR. Sin embargo, hasta ahora no se ha concedido ninguna autorización en Suiza.
Según el Prof. Frank Stenner, jefe adjunto del Centro de Tumores del Hospital Universitario de Basilea, estas y otras sustancias pronto podrían configurar además el panorama del tratamiento del cáncer de vejiga metastásico. En particular, también podrían ser una opción para los afectados que hasta ahora no han podido beneficiarse de una terapia específica debido a su estado general y a sus comorbilidades. Es importante identificar biomarcadores adecuados y utilizarlos de forma estandarizada. El ctADN (ADN tumoral circulante) obtenido mediante biopsia líquida es una opción prometedora en este sentido [3].
Fuente: Simposio satélite “Avances en carcinoma urotelial – De la evidencia a la práctica clínica” en el Congreso Suizo de Oncología y Hematología (SOHC), organizado y patrocinado por Merck AG y Pfizer AG, 18.11.2021, Zúrich.
Literatura:
- Información sobre medicamentos de Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 18.11.2021).
- Información sobre medicamentos de la EMA: www.ema.europa.eu/en/medicines/human (última consulta: 18.11.2021).
- Powles T, et al: El ADNct guía la inmunoterapia adyuvante en el carcinoma urotelial. Naturaleza. 2021; 595(7867): 432-437.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2021; 9(6): 34-35
