Introducción: En las anomalías vasculares próximas al oído interno, algunos pacientes perciben el flujo sanguíneo patológico en forma de un zumbido rítmico en los oídos. Este llamado “tinnitus pulsátil” es pulso-sincrónico, es decir, se correlaciona con los latidos del corazón. Normalmente, la frecuencia y la intensidad del acúfeno aumentan con el incremento de los latidos del corazón, por ejemplo, con el aumento de la tensión y durante la práctica deportiva. Sin embargo, el ruido auditivo suele percibirse “en silencio” como especialmente molesto. Por ello, muchas personas afectadas sufren trastornos del sueño y un menor rendimiento durante el día.
A diferencia del tinnitus no pulsátil, que suele producirse en el contexto de una sordera neurosensorial, el tinnitus pulsátil suele ser el resultado de una anomalía vascular estructural de origen arterial o venoso. Las causas arteriales son más frecuentes e incluyen fístulas durales arteriovenosas de la base craneal, aneurismas gigantes o estenosis. Las causas venosas son raras e incluyen divertículos, el bulbo venoso yugular anatómicamente elevado o estenosis del seno transverso o sigmoideo. En la terapia [1,2] se establecen diversos procedimientos conservadores, quirúrgicos y endovasculares.
Para el tratamiento de la estenosis del seno venoso, en los últimos años se han introducido nuevos enfoques terapéuticos endovasculares no ablativos, como la reconstrucción endoluminal del lumen del seno en el segmento afectado mediante angioplastia transvenosa con stent asistida por balón. El procedimiento aún no se ha establecido firmemente ni se ha evaluado de forma concluyente y conlleva riesgos de tratamiento relevantes, incluida la rotura letal del seno. Sin embargo, en pacientes cuidadosamente seleccionados, el tratamiento endovascular puede realizarse con éxito en manos expertas. Esto significa que son básicamente intentos individuales de curación, que sólo se aplican tras una estricta indicación y el agotamiento frustrante de las opciones terapéuticas establecidas. Describimos aquí un caso ilustrativo.
Estenosis sintomática del seno venoso: Si se produce un estrechamiento en un seno venoso, por ejemplo debido a trabéculas, septos, trombosis residual de la vena sinusal o hipertrofia de las granulaciones de Pacchioni, el flujo sanguíneo se acelera localmente y suele ser más turbulento. Esto puede dar lugar a sonidos audibles, sincronizados con el pulso, acúfenos pulsátiles de origen venoso. Asimismo, las estenosis sinusales bilaterales relevantes para el flujo o las estenosis unilaterales de alto grado del seno dominante pueden obstruir de forma relevante el flujo venoso de salida del tejido cerebral ascendente, lo que puede ir acompañado de un edema cerebral y un aumento de la presión intracraneal, o incluso de una reducción de la reabsorción pasiva del LCR con la formación del denominado pseudotumor cerebral.
La sospecha clínica de estenosis sinusal sintomática suele aclararse en un primer paso con los métodos de imagen establecidos, como la tomografía computerizada, la resonancia magnética y la angiografía por resonancia magnética (Fig. 1A) . Sin embargo, a pesar de las considerables mejoras técnicas en la obtención de imágenes transversales venosas, a menudo sigue siendo difícil confirmar el diagnóstico. Por lo tanto, la angiografía de sustracción digital diagnóstica (Fig. 1B a D), en caso necesario con medición selectiva del gradiente de presión (Fig. 2A a E), o incluso la oclusión probatoria del seno con un catéter de balón insertado por vía transvenosa pueden ayudar a confirmar el diagnóstico en algunos casos individuales.
Los procedimientos terapéuticos establecidos para el pseudotumor cerebral incluyen la reducción constante de peso, la medicación diurética y la punción lumbar terapéutica. En casos de cefaleas refractarias o pérdida visual progresiva, la inserción de un sistema de derivación o la apertura quirúrgica de las meninges que rodean el nervio óptico pueden ayudar a aliviar los síntomas. La ligadura de la vena yugular es uno de los tratamientos clásicos para el acúfeno pulsátil venoso refractario. Sin embargo, esta opción terapéutica sigue siendo controvertida en vista del riesgo considerable de trombosis venosa cerebral o sinusal posterapéutica y del riesgo de insuficiencia venosa de salida secundaria.
Por ello, en los últimos años se han introducido cada vez más nuevos enfoques terapéuticos no ablativos para el tratamiento de la estenosis sinusal sintomática. Uno de estos métodos es la reconstrucción del lumen del seno en el segmento afectado mediante angioplastia transvenosa con stent asistida por balón (Fig. 3A a B). En los pacientes con pseudotumor cerebral, el objetivo de la angioplastia transvenosa es reducir el gradiente de presión venosa restableciendo la anatomía venosa normal, normalizando así la reabsorción de LCR. En el paciente con acúfenos pulsátiles venosos, la angioplastia transvenosa tiene como objetivo reducir el gradiente de presión venosa y abolir el flujo sanguíneo turbulento para lograr la eliminación permanente del ruido auditivo (Fig. 3C a D).
En la actualidad, no existen datos fiables sobre la seguridad y eficacia de la angioplastia venosa o la angioplastia con stent. Como se ha descrito al principio, en la actualidad sigue siendo una opción terapéutica experimental para pacientes seleccionados. También es importante señalar que la colocación de stents transvenosos requiere tanto una terapia antiplaquetaria dual (por ejemplo, AAS de por vida y clopidogrel durante seis meses) como una anticoagulación oral temporal (por ejemplo, Marcoumar® durante seis meses) para evitar la oclusión en el stent mediante la activación de la hemostasia plasmática.
Literatura:
- Lasjaunias P, Berenstein A, ter Brugge KG: Neuroangiografía quirúrgica. Vol. 2ª segunda edición. Springer Verlag 2004.
- Yasargil MG: Microneurocirugía en 4 volúmenes. Thieme Verlag 1994.
Para saber más:
- Hofmann E, et al: Acúfenos pulsátiles: diagnóstico por imagen y diagnóstico diferencial. Deutsches Ärzteblatt Internacional 2013; 110(26): 451-458.
- Biousse V, Bruce BB, Newman NJ: Actualización sobre la fisiopatología y el tratamiento de la hipertensión intracraneal idiopática. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012 mayo; 83(5): 488-494.
- Baomin L, Yongbing S, Xiangyu C: Angioplastia y colocación de endoprótesis para el tinnitus pulsátil intratable causado por estenosis del seno venoso dural: informe de una serie de casos. Otol Neurotol 2014 feb; 35(2): 366-370.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(4): 28-30.
