Terapia farmacológica para la adicción al tabaco

El tabaquismo inhalado sigue siendo el factor de riesgo prevenible más importante de numerosas enfermedades y muertes prematuras en todo el mundo. En Suiza, más de 1,9 millones de personas fumaban en 2017, lo que corresponde al 27% de los mayores de 15 años. El 56% de los fumadores tenían entre 15 y 44 años en 2017. Dejar de fumar lo antes posible en la vida de los fumadores es la medida más importante para prevenir la enfermedad y la muerte.

El tabaquismo inhalado sigue siendo el factor de riesgo prevenible más importante de numerosas enfermedades y muertes prematuras en todo el mundo. El 50% de los fumadores mueren prematuramente, una media de 14 años antes [1]. En Suiza, más de 1,9 millones de personas fumaban en 2017, lo que corresponde al 27% de los mayores de 15 años. El 56% de los fumadores en Suiza tenían entre 15 y 44 años en 2017 [2]. Las tasas de tabaquismo en la UE muestran una gran variación, desde el 7% en Suecia hasta el 42% en Grecia [3], con una tasa media de fumadores en la UE del 26%. En Alemania, el número de fumadores ha vuelto a aumentar en los últimos 3 años y actualmente es del 35,5% [4].

Los costes socioeconómicos anuales directos e indirectos causados por el consumo de tabaco se estiman en algo menos de 4.000 millones de francos suizos para Suiza [5] y en unos 97.000 millones de euros para Alemania [6]. El tabaquismo es responsable de unas 9500 muertes asociadas al humo del tabaco en Suiza (14% de todas las muertes) [5] y de 127.000 en Alemania [7]. Se calcula que cada año se producen 700.000 muertes relacionadas con el tabaquismo en la UE [1]. Las enfermedades cardiovasculares, pulmonares y el cáncer representan la mayor parte de las muertes relacionadas con el tabaquismo [8].

Dejar de fumar lo antes posible en la vida de los fumadores es la medida más importante para prevenir la enfermedad y la muerte. Uno de cada cinco fumadores en Alemania hace un intento de dejar de fumar cada año, pero en la mayoría de los casos sin un apoyo basado en pruebas [9]. Sólo en el 13% de los intentos de dejar de fumar se utiliza uno de los métodos basados en la evidencia en el intento de abandono y sólo en el 2% de los casos el patrón oro, es decir, la combinación de terapia conductual y apoyo farmacológico [9]. [10] [11] [12] Los intentos no asistidos para dejar de fumar muestran una tasa de éxito de sólo el 3-7%, mientras que con el patrón oro se alcanzan tasas de éxito a largo plazo del 30-35% , a veces del 45%.

Una estructura asistencial “ideal” proporciona diversos servicios de apoyo a los fumadores, como se ejemplifica en la figura 1. Los servicios van desde el simple asesoramiento médico hasta el asesoramiento más intensivo, la formación en grupo y la terapia intensiva individual o de grupo. [13] Hay que exigir el reembolso financiero de los servicios de apoyo, pero en Alemania sólo se ha aplicado hasta ahora en proyectos individuales, como el contrato selectivo para neumología en Baden-Württemberg, y no de forma regular. Intervenciones mínimas como las “5A” y la “regla ABC” proporcionan una guía memorable para que los clínicos y los profesionales las apliquen en la vida cotidiana (Tabla 1 ).

Además del hábito y los rituales de fumar, la dependencia del tabaco es un obstáculo importante para dejar de fumar. [14]Se supone que entre el 50 y el 60% de los fumadores tienen una dependencia del tabaco , que en muchos casos provoca síntomas de abstinencia como irritabilidad, nerviosismo, trastornos de la concentración o del sueño y un fuerte deseo de fumar (craving) durante la reducción o el abandono del hábito tabáquico.

Terapia farmacológica para la adicción al tabaco

• Productos de sustitución de la nicotina (parches, pastillas, chicles, aerosoles bucales, inhaladores)
• Agonistas parciales de los receptores nicotínicos (vareniclina, citisina)
• Antidepresivo (bupropión)

Terapia de sustitución de nicotina (TSN )

El fundamento de esta forma de terapia farmacológica es administrar nicotina farmacológica durante el abandono del tabaco a través de la piel (parches) o la mucosa oral (pastillas, chicles, aerosoles orales, inhaladores) y así evitar o reducir significativamente los síntomas de abstinencia. Los parches transdérmicos suministran nicotina de forma continua durante 16 o 24 horas y garantizan así un suministro básico de nicotina. Los productos NRT están disponibles en las farmacias como productos de venta libre (OTC).

Parche transdérmico (TDM)

Los TDM se ofrecen en tres graduaciones, en función del número de cigarrillos fumados hasta el momento, y se van reduciendo gradualmente con el tiempo. Se requiere un cambio diario del parche y se recomienda cambiar el lugar de la piel. Los principales efectos secundarios de los emplastos son la irritación de la piel y el prurito, así como dolores de cabeza y mareos. Debe dejar de fumar cuando utilice el TDM para evitar sobredosis. El TDM también puede combinarse con formas orales de nicotina (véase más adelante en el texto) para reducir los ataques agudos de ansia.

Formas orales de nicotina

La administración oral de nicotina incluye chicles, pastillas, inhaladores y aerosoles orales y puede utilizarse como monoterapia con un intervalo de aplicación fijo o sólo según sea necesario o como terapia combinada con TDM. Los productos de nicotina oral también son adecuados para los intentos de dejar de fumar con el método de reducción. La nicotina oral es especialmente adecuada para los ataques de ansia. Hay que tener en cuenta las características especiales de la aplicación de cada producto (Tab. 2) . Los principales efectos secundarios de los productos orales de nicotina son irritación de la mucosa oral y faríngea, hipo, irritación del esófago y el estómago, a veces náuseas y tos. >En el caso del aerosol oral, el dolor de cabeza también figura como un efecto secundario muy frecuente ( 1/10).

Los productos NRT sólo deben utilizarse en fumadores con angina inestable, infarto de miocardio reciente, arritmia grave, ictus reciente o hipertensión no controlada tras una evaluación muy cuidadosa de los riesgos y beneficios. Lo mismo se aplica a los pacientes con feocromocitoma e hipertiroidismo manifiesto. También se debe aconsejar a las mujeres embarazadas y a las madres lactantes que dejen de fumar sin medicación. Sólo tras una cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios puede utilizarse la TSN oral en mujeres embarazadas y lactantes. Se debe aconsejar a los pacientes diabéticos que vigilen más de cerca sus niveles de glucemia, ya que la reducción de la liberación de nicotina puede afectar al metabolismo de los hidratos de carbono. En caso de disfunción hepática o renal, puede ser necesario ajustar la dosis de la NRT.

Dejar de fumar puede ralentizar la metabolización de los fármacos por el CYP 1A2. En este caso, puede ser necesaria una reducción de la dosis, especialmente en el caso de fármacos con un rango terapéutico bajo (por ejemplo, teofilina, tacrina, clozapina, ropinirol). En raras ocasiones, se produce una transferencia de la dependencia del tabaco o de los cigarrillos a un producto NRT (especialmente con las formas de administración orales) con la necesidad de una intervención terapéutica para la reducción lenta y gradual de la dosis de NRT durante semanas o meses.

Agonistas parciales de los receptores nicotínicos (vareniclina, citisina)

La vareniclina y la citisina se incluyen en este grupo. Los fármacos ejercen un efecto similar al de la nicotina (agonista) sobre el receptor. Al mismo tiempo, bloquean el receptor durante un periodo de tiempo más largo (efecto antagonista) y hacen que no esté disponible para la nicotina del cigarrillo de tabaco.

La vareniclina se retiró del mercado a partir del 21/07 debido a los elevados N-nitroso vareniclina y aún no está disponible de nuevo. La citisina no ha sido aprobada por las autoridades farmacéuticas en Suiza y, según las investigaciones actuales, tampoco está disponible en las farmacias de Alemania, o sólo de forma muy limitada. Ambos preparados sólo están disponibles con receta médica en Alemania.

La vareniclina mostró los mayores índices de abandono a largo plazo en los ensayos en comparación con las otras terapias farmacológicas. Se administra gradualmente en la primera semana si todavía es posible fumar inhalado, la dosis de mantenimiento recomendada es de 2× 1 mg/día. Debe dejar de fumar en la segunda semana de tratamiento. Sólo es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de Crea <30 ml/min). Los informes anteriores sobre un aumento de los acontecimientos neuropsiquiátricos o cardiovasculares han sido refutados por amplios estudios. Los principales efectos secundarios de la vareniclina son dolor de cabeza, náuseas, molestias gastrointestinales y sueños anormales. Si se producen efectos secundarios, la dosis puede reducirse a 1× 1 mg/día con un efecto aún bueno en cuanto a dejar de fumar. El abandono de la terapia no es necesario, pero lo practican muchos fumadores.

La citisina es un extracto de laburno y se administra durante 25 días en dosis decrecientes (empezando con 6× 1,5 mg/día). Tanto el modo de acción como el espectro de efectos secundarios son similares a los de la vareniclina. >Con la citisina, la taquicardia y la hipertensión, la erupción cutánea y las mialgias siguen figurando como muy frecuentes ( 1/10). La varencilina no debe utilizarse durante el embarazo y la lactancia. En el caso de la citisina, la contraindicación durante el embarazo y la lactancia figura en la información sobre el producto.

Antidepresivo (bupropión)

El bupropión es un antidepresivo no tricíclico y está clasificado como un inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Se aprobó para dejar de fumar en Alemania y Suiza en 2000. Al utilizar bupropión, hay que tener en cuenta una serie de contraindicaciones, interacciones y efectos secundarios (Tab. 3 ), por lo que la prescripción debe reservarse a los médicos que tengan la experiencia adecuada con el fármaco.

Mensajes para llevarse a casa

• Todos los médicos deberían aconsejar a los fumadores que dejen de fumar y ofrecerles un apoyo basado en pruebas.
• Muchos fumadores necesitan apoyo farmacológico debido a una dependencia del tabaco existente y/o a la aparición de síntomas de abstinencia para poder gestionar en absoluto el inicio de la deshabituación tabáquica.
• Existen varios medicamentos/grupos de medicamentos aprobados que pueden utilizarse, teniendo en cuenta la propia experiencia y preferencia del paciente, y
  debería.
• El uso de medicación aumenta las posibilidades de éxito a largo plazo entre 2 y 3 veces.

Literatura:

1. Europäische Kommission – EU: Public Health, Tobacco Overview; https://health.ec.europa.eu/tobacco/overview_en (último acceso: 18.04.2023).
2. Oficina Federal de Estadística de Suiza (CH): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.assetdetail.6466013.html (último acceso: 18.04.2023).
3. Comisión Europea: Eurobarómetro especial 506: Actitudes de los europeos ante el tabaco y los cigarrillos electrónicos 2021;
   https://europa.eu/eurobarometer/surveys/detail/2240 (último acceso: 18.04.2023).
4. Estudio DEBRA: http://debra-study.info,(fecha de acceso: 18.04.2023).
5. Bundesamt für Gesundheit (CH): www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-tabak.html (último acceso: 18.04.2023).
6. Effertz T: Die Kosten des Rauchens in Deutschland im Jahr 2018. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2019; 307–314.
7. Drogenbeauftragte der Bundesregierung beim Bundesministerium für Gesundheit: Drogen- und Suchtbericht 2021.
   www.drogenbeauftragte.de/service/publikationen.
8. Jha P, Ranasundarahettige C, Landsman V, et al.: 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 0364(4): 341-350.
9. Kotz D, Batra A, Kastaun S: Smoking cessation attempts and common strategies employed. A Germany-wide representative survey conducted in 19 waves from 2016 to 2019 (The DEBRA Study) and analyzed by socioeconomic status. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 7–13; doi: 10.3238/arztebl.2020.0007.
10. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependance: 2008 update. U.S. Department of Health and Human Services 2008.
11. Batra A, Petersen KU: S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 2021; AWMF-Register Nr. 076-006.
12. Mühlig S: Persönliche Korrespondenz zur ATEMM-Studie in Sachsen (ohne Datum).
13. Mediverbund: Facharztvertrag Pneumologie; www.medi-verbund.de/facharztvertraege/aok-bw-bosch-bkk-pneumologie (último acceso: 18.04.2023).
14. Batra A, Lindinger P: Tabakabhängigkeit – Suchtmedizinische Reihe, Band 2. Hamm 2013.
15. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T: Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews(5) 2013; doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
16. NICE – National Institute for Health and Care Excellence: Behaviour change: digital and mobile health interventions – NICE guideline ng183 2020; www.nice.org.uk/guidance/ng183 (último acceso: 18.04.2023).
17. USPSTF – US Preventive Service Task Force: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons – US Preventive Services Task Force Reccommendation Statement. JAMA 2021; 265–279; doi: 10.1001/jama.2020.25019.
18. DIMDI: Fachinformationen Nikotinersatzprodukte;
    https://portal.dimdi.de/amguifree/am/search.xhtml
    (último acceso: 18.04.2023).
19. Fachinfo.de: Fachinformationen Vareniclin, Cytisin, Bupropion;
    www.fachinfo.de (último acceso: 18.04.2023).

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 6–10