Una evaluación geriátrica optimiza la valoración del estado de salud y proporciona una base para las decisiones terapéuticas oncológicas. Las terapias oncológicas para tumores localizados y en estadios avanzados se han desarrollado considerablemente en los últimos años y el espectro de tratamiento también se ha ampliado para los pacientes de más edad. La decisión de una terapia oncológica debe tomarse en una institución con especialistas experimentados, tras informar adecuadamente al paciente y a sus familiares y teniendo en cuenta el perfil beneficio-riesgo.
Incluso si se abandonan los tratamientos dirigidos al tumor, existen medidas paliativas que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente anciano con tumor.
El cáncer afecta predominantemente a personas de edad avanzada. Debido al aumento de la esperanza de vida, el cáncer se ha convertido en un problema clínico cotidiano. En los últimos años, se han logrado avances considerables en los métodos de tratamiento; por ejemplo, la terapia dirigida se ha abierto camino en la caja de herramientas del tratamiento oncológico en un amplio frente. Estos avances se asocian a una mayor diferenciación y complejidad de los tratamientos.
Tradicionalmente, las terapias oncológicas se han establecido en pacientes en forma y, en su mayoría, más jóvenes, por lo que se carece de buenos datos para el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Sin embargo, en los últimos años ha aumentado la concienciación sobre los pacientes mayores y con comorbilidades, de modo que cada vez se tienen más en cuenta en los estudios y también se realizan estudios específicos para este grupo de pacientes. Esto permite albergar la esperanza de que en el futuro pueda mejorarse la calidad del tratamiento de los pacientes de edad avanzada sobre la base de la evidencia.
El principal problema del registro del paciente anciano es la gran heterogeneidad del estado de salud, que viene determinado menos por la edad cronológica que por las comorbilidades. Por ejemplo, una persona sana de 75 años tiene una esperanza de vida de unos buenos 14 años, y una de 75 años incluso de 1 a 7 años, en contraste con los menos de cinco años de una persona frágil de 75 años (Fig. 1).
Registrar el estado de salud de los pacientes mayores no siempre es fácil y no suele hacerse de forma estructurada. Además de la gran variabilidad física, también hay que tener en cuenta el cambio de objetivos de la terapia: A menudo, la atención ya no se centra en prolongar la vida, sino en mantener la calidad de vida. El gran reto es desarrollar un concepto a medida basado en la constitución del paciente, sus deseos y las opciones terapéuticas disponibles, de modo que se eviten tanto las terapias insuficientes como las excesivas.
La primera parte de este artículo trata de la evaluación de los pacientes de edad avanzada, la segunda de aspectos especiales de las enfermedades oncológicas comunes.
Evaluación geriátrica
La evaluación del paciente geriátrico se basa a menudo en la intuición del clínico y pueden pasarse por alto puntos cruciales. Los objetivos de una evaluación estructurada son obtener una imagen completa del estado de salud para identificar las áreas susceptibles de intervención geriátrica (por ejemplo, remediar la desnutrición o mejorar la movilidad) y obtener una evaluación pronóstica del paciente. La información de la evaluación puede influir significativamente en la elección y la intensidad del tratamiento oncológico [1].
Las principales áreas a evaluar son la funcionalidad y la movilidad, las comorbilidades, la psique y la cognición, la situación social y el estado nutricional del paciente. Además, debe comprobarse la medicación para detectar cualquier polifarmacia. Existen instrumentos de evaluación sencillos y validados para las distintas áreas, que pueden llevarse a cabo en un tiempo limitado (Tab. 1) . En caso de anomalías o situaciones difíciles de evaluar, es aconsejable consultar a un geriatra que realice una evaluación geriátrica completa.
Los instrumentos de cribado breves como el G8 (8 preguntas) o el VES-13 (13 preguntas) no pueden sustituir a una evaluación detallada, pero son útiles para identificar a los pacientes que necesitan una evaluación más detallada cuando los recursos de tiempo son limitados [2]. Varios componentes de la evaluación geriátrica (especialmente las actividades funcionales, el estado nutricional y las comorbilidades) muestran una buena asociación con la supervivencia de los pacientes y permiten estimar el pronóstico, independientemente de la enfermedad oncológica subyacente. También se demostró que los resultados de las evaluaciones geriátricas se correlacionan con la aparición de toxicidades graves del tratamiento. Actualmente se están desarrollando evaluaciones específicas para predecir la tolerancia a la quimioterapia. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las enfermedades oncológicas y a la multitud de terapias oncológicas, no cabe esperar ayudas prácticas en un futuro previsible.
En principio, el paciente anciano y sus familiares deben estar adecuadamente informados e implicados en el proceso de tratamiento. En concreto, el pronóstico de la enfermedad y las opciones de tratamiento deben comunicarse con claridad para que pueda realizarse una evaluación conjunta de riesgos y beneficios.
Carcinoma de próstata
El carcinoma de próstata es el cáncer más frecuente en los hombres de Suiza, y su incidencia aumenta con la edad (edad media del primer diagnóstico >70 años). En el estadio localizado, la prostatectomía radical y los procedimientos radioterápicos son enfoques terapéuticos curativos. En la estrategia de vigilancia activa, se sigue de cerca al paciente y sólo se inicia la terapia curativa si la enfermedad progresa. Los principales parámetros de decisión para la elección de la terapia en el estadio localizado son, por un lado, la agresividad del carcinoma [3] y, por otro, el estado de salud o la condición del paciente. la esperanza de vida estimada del paciente. A los pacientes con una buena esperanza de vida se les pueden ofrecer terapias curativas análogas a las de los pacientes más jóvenes [4]. Para los carcinomas agresivos, puede considerarse la prostatectomía radical y la radioterapia, y para los carcinomas de riesgo bajo e intermedio, la vigilancia activa o la espera vigilante. En este último caso, el tratamiento paliativo sólo se inicia cuando aparecen los síntomas del tumor. En los últimos años se han realizado grandes avances tanto en las técnicas quirúrgicas como en la radioterapia (por ejemplo, prostatectomía laparoscópica asistida por robot, campos de radiación optimizados, braquiterapia), lo que reduce los riesgos de morbilidad. Los pacientes con un estado de salud reducido, especialmente los frágiles, no suelen beneficiarse de los enfoques terapéuticos curativos y deben recibir un tratamiento orientado a los síntomas.
En la enfermedad metastásica, al igual que en los pacientes más jóvenes, la terapia primaria consiste en un tratamiento de privación hormonal conseguido con agonistas de la LHRH (o antagonistas de la LHRH) u orquiectomía subcapsular bilateral. Cabe señalar que la osteoporosis, el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas, especialmente en los pacientes de más edad. Para la osteoprotección, debe iniciarse la suplementación de calcio y vitamina D3, y para la osteoporosis existente, debe iniciarse el tratamiento antirresortivo de la osteoporosis. Un estudio reciente demostró que las pacientes con la enfermedad recién diagnosticada pueden beneficiarse del uso precoz de la quimioterapia con docetaxel administrada en combinación con un tratamiento de privación hormonal. Especialmente en pacientes con metástasis extensas, se consiguió una prolongación significativa de la supervivencia, siendo el beneficio tan grande para los pacientes de más edad como para los más jóvenes. En pacientes ancianos adecuados, debería explorarse esta opción.
Si la enfermedad progresa a pesar del tratamiento de retirada de hormonas, esto se denomina resistencia a la castración. Las opciones de tratamiento para los pacientes resistentes a la castración han mejorado considerablemente en los últimos años. Los deseos del paciente, su estado de salud y el perfil de efectos secundarios de cada sustancia sirven de guía para el tratamiento individualizado de los pacientes ancianos. La quimioterapia con docetaxel representa un tratamiento estándar desde hace mucho tiempo, ya que se ha demostrado que prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida y el control del dolor, y los pacientes de más edad se benefician tanto como los más jóvenes. La abiraterona (inhibidor de la síntesis de andrógenos) y la enzalutamida (inhibidor del receptor de andrógenos) son nuevas terapias antihormonales que resultan eficaces tanto antes como después del tratamiento quimioterapéutico y suelen tolerarse bien. Otra opción de tratamiento para los pacientes con metástasis limitadas en gran parte a los huesos es el tratamiento con radionúclidos con radio 223. Con esta terapia también se puede conseguir una mejora del dolor, una reducción de las complicaciones esqueléticas y una mejora del pronóstico en los pacientes mayores.
Carcinoma de mama
El cáncer de mama también muestra un aumento con la edad, de modo que una gran proporción de mujeres tienen una edad avanzada cuando se les diagnostica por primera vez. Para permitir un procedimiento óptimo en la situación tumoral local y localmente avanzada, también en pacientes de edad avanzada, es indispensable una toma de decisiones interdisciplinaria con especial consideración del estado de salud. El tratamiento de pacientes mayores en buen estado general se basa en el procedimiento para pacientes más jóvenes. Si la situación del tumor lo permite, se opta por una cirugía tumoral conservadora de la mama, ya que las intervenciones quirúrgicas más extensas (mastectomía) en pacientes de edad avanzada se asocian a mayores limitaciones funcionales en el postoperatorio [5]. La evaluación axilar quirúrgica sólo se busca si influye en el enfoque terapéutico posterior.
La cirugía conservadora de la mama suele ir seguida de radioterapia adyuvante, que también es bien tolerada por las pacientes de más edad. Si se puede prescindir de ello en determinadas condiciones (por ejemplo, paciente >de 70 años con un tumor pequeño y positivo para los receptores de estrógenos), lo ideal es discutirlo interdisciplinariamente y con la paciente. La terapia adyuvante posterior depende de la situación de riesgo y de la biología del tumor, por lo que, en el caso de las pacientes mayores en buen estado físico, pueden considerarse las quimioterapias y las terapias dirigidas a HER2, además de la terapia endocrina, tras una evaluación precisa de las posibles comorbilidades.
En el caso de pacientes mayores con limitaciones de salud, una buena evaluación del estado de salud es esencial para valorar si el paciente se beneficiará o no de la resección del tumor, que se asocia a un menor riesgo de recidiva. Si la cirugía no es una opción, puede ofrecerse terapia sistémica, por ejemplo terapia endocrina para un tumor con receptores hormonales positivos. Para los pacientes con limitaciones graves de salud (“frágiles”), un enfoque paliativo orientado a los síntomas puede ser óptimo.
En la situación metastásica, además de la biología del tumor, el estado de salud y los deseos del paciente desempeñan un papel decisivo en el proceso de toma de decisiones. La mayoría de los carcinomas en pacientes de edad avanzada tienen receptores hormonales positivos (y HER2 negativo), por lo que las terapias endocrinas, que suelen tolerarse bien, son la primera opción para la terapia paliativa. Los inhibidores de la aromatasa (por ejemplo, el letrozol o el anastrozol) y el antagonista de los receptores de estrógenos fulvestrant se tienen especialmente en cuenta. Existen quimioterapias para las pacientes con carcinomas con receptores hormonales negativos, y se ha demostrado que las pacientes de más edad pueden beneficiarse de dichos tratamientos de forma similar a las pacientes más jóvenes [6]. Normalmente, se utilizan monoterapias mejor toleradas en lugar de terapias combinadas. La elección del agente quimioterapéutico se basa en gran medida en las funciones y preferencias orgánicas del paciente, teniendo especialmente en cuenta las limitaciones funcionales cardíacas o renales. En la enfermedad HER2-positiva, suele añadirse una sustancia dirigida a HER2 (por ejemplo, trastuzumab).
Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)
La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico del CPNM es de unos 70 años. En las fases iniciales, existe la posibilidad de curación, siendo los procedimientos quirúrgicos la norma. La cuestión de si la edad cronológica per se es un factor de riesgo para una mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias es controvertida. Sin embargo, la edad superior a 75 años, el aumento de las comorbilidades y el tratamiento en hospitales con pocos pacientes adecuados parecen aumentar el riesgo de morbilidad postoperatoria [7]. Con la ayuda de resecciones limitadas, por ejemplo sin linfadenectomía mediastínica, o con cirugía toracoscópica asistida por vídeo, el riesgo de morbilidad puede reducirse a un nivel muy bajo, por lo que estos procedimientos también pueden considerarse en pacientes de edad avanzada. Para los pacientes que no son candidatos a la cirugía, los procedimientos radioterapéuticos son una alternativa. En particular, los procedimientos de radioterapia estereotáctica (SBRT) que se centran de forma precisa en el tumor pueden lograr tasas de control local muy elevadas al tiempo que preservan el tejido pulmonar restante (Fig. 2) [8].
Tras la resección, la quimioterapia adyuvante (en los estadios II y IIIA) puede reducir el riesgo de recidiva de la enfermedad y mejorar la supervivencia. Las quimioterapias adyuvantes también se asociaron a un beneficio en la supervivencia en estudios de pacientes de más edad y fueron igualmente bien toleradas que por los pacientes más jóvenes. Sin embargo, el efecto parece existir sólo en pacientes menores de 80 años. Por lo tanto, el tratamiento adyuvante debe discutirse en pacientes menores de 80 años con un buen estado de salud general.
En la situación metastásica, se han logrado avances sustanciales en los últimos años. Para los pacientes con tumores que presentan una mutación EGFR activadora o un oncogén de fusión ALK, se dispone de terapias dirigidas de alta eficacia y buena tolerabilidad (gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib). Por lo tanto, estos tratamientos también son adecuados para los pacientes de más edad, y deben organizarse exámenes adecuados del material tumoral.
Si la terapia dirigida no es una opción, existen quimioterapias disponibles. Diversos estudios demuestran que las quimioterapias también se asocian a beneficios en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, los efectos adversos aumentan con la intensidad de la terapia, por lo que los beneficios y los riesgos deben sopesarse junto con el paciente. Aunque para los pacientes aptos puede considerarse una terapia combinada de dos sustancias (por ejemplo, carboplatino y paclitaxel), de lo contrario se prefieren las monoterapias.
Carcinoma de colon
Los carcinomas de colon se encuentran entre los cánceres más frecuentes, con un claro aumento de su incidencia con la edad. Hoy en día, la mayoría de los pacientes tienen ya más de 70 años. En el estadio localizado, la cirugía tumoral curativa también es el tratamiento de elección para los pacientes mayores, aunque éstos tienen un pronóstico menos favorable que los más jóvenes [9]. El aumento de la mortalidad precoz en el primer año tras la cirugía parece ser un factor importante. La evaluación preoperatoria del paciente desempeña un papel fundamental a la hora de identificar e informar adecuadamente a los pacientes que se beneficiarán de la intervención y de proporcionar un concepto paliativo a los demás pacientes. Algunos pacientes también se benefician de una intervención preoperatoria. Por ejemplo, se ha demostrado que en pacientes con desnutrición, el apoyo nutricional preoperatorio durante 7-10 días puede reducir las complicaciones.
En el estadio localmente avanzado (especialmente en el estadio III), el beneficio de la quimioterapia adyuvante también está bien demostrado en pacientes de edad avanzada. Suele considerarse la monoterapia con una fluoropirimidina (5-fluorouracilo o capecitabina), que suele tolerarse bien. Debe tenerse en cuenta que sólo existen datos escasos para los pacientes mayores de 80 años, por lo que no es posible hacer afirmaciones para este grupo de edad. El beneficio de un tratamiento más intensivo (adición de oxaliplatino) no está bien establecido en la actualidad para los pacientes mayores de 70 años. La consideración del estado de salud y los deseos del paciente son esenciales en la toma de decisiones.
En caso de metástasis, se distingue si se trata de metástasis resecables o no resecables. La cirugía metastásica ha contribuido de forma decisiva a la mejora del pronóstico observada en el cáncer colorrectal en los últimos años, ya que se pueden conseguir cursos de la enfermedad significativamente más largos y, en algunos pacientes, la curación. La metastasectomía hepática también puede ser beneficiosa para pacientes ancianos seleccionados [10]. Sin embargo, la base para ello es una evaluación interdisciplinar del paciente en un centro con expertos experimentados.
Existen terapias dirigidas al tumor para las metástasis no resecables. Su objetivo es prolongar la supervivencia y reducir las complicaciones relacionadas con el tumor. Además de proporcionar al paciente información detallada, es crucial acordar los objetivos terapéuticos deseados para permitir un tratamiento adaptado individualmente. En el caso de los pacientes mayores, la atención suele centrarse en mantener la calidad de vida. Los pacientes mayores muy en forma y motivados pueden ser tratados de forma análoga a los pacientes más jóvenes. Esto incluye quimioterapias combinadas y terapias con anticuerpos monoclonales.
La piedra angular del tratamiento para los pacientes menos aptos es la quimioterapia con una fluoropirimidina. En los pocos ensayos realizados específicamente con pacientes ancianos, se probó la adición de un segundo fármaco quimioterapéutico (oxaliplatino o irinotecán) o una terapia de anticuerpos (bevacizumab o cetuximab). Mientras que la adición de un segundo agente quimioterapéutico proporcionó poco o ningún beneficio adicional, la adición de una terapia con anticuerpos parece mejorar la eficacia de la fluoropirimidina con sólo un ligero aumento de las toxicidades. La cuestión de si un tratamiento de este tipo tiene sentido para un paciente anciano sólo puede aclararse tras una consulta oncológica en un debate conjunto.
Metástasis óseas
Muchos pacientes con cánceres metastásicos (especialmente de mama, próstata y pulmón) presentan metástasis óseas. A menudo provocan dolor, así como otras complicaciones como fracturas patológicas, compresión del canal espinal, síntomas neurológicos o hipercalcemia. Las metástasis óseas son una causa importante de deterioro de la calidad de vida. Además de la terapia analgésica, se dispone de radioterapia percutánea en particular para el alivio del dolor, que a menudo mejora los síntomas y es bien tolerada. Las inestabilidades o la compresión del canal espinal requieren a menudo una intervención quirúrgica.
Los inhibidores de los osteoclastos (denosumab) y los bifosfonatos (por ejemplo, el zoledronato) conducen a una reducción significativa de los eventos esqueléticos y pueden influir favorablemente en los síntomas de dolor, por lo que representan un estándar de tratamiento. Al utilizar estas sustancias, deben tenerse en cuenta y vigilarse las posibilidades de osteonecrosis de la mandíbula o de hipocalcemia. Se recomienda una revisión con el dentista antes de la terapia y la sustitución por calcio. A diferencia de otras entidades tumorales, en el carcinoma de próstata la terapia antirresortiva no debe iniciarse desde el principio, sino sólo en la fase resistente a la castración (excepción: tratamiento de la osteoporosis). Si es posible, debe iniciarse una terapia dirigida al tumor para evitar una mayor progresión de la metástasis; además, las terapias eficaces contra el tumor pueden mejorar los síntomas de dolor. Debido al gran impacto en la calidad de vida, los tratamientos mencionados deberían probarse y utilizarse plenamente, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Literatura:
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InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(7): 20-24
