Las infecciones del tracto respiratorio inferior (IRVB) causadas por el virus respiratorio sincitial (VRS) contribuyen de forma significativa a la morbilidad y mortalidad de los lactantes de 0 a 1 año. Aunque existe una asociación bien documentada entre la IVRS-ITR y la posterior enfermedad sibilante, aún no está claro si la asociación es causal.
Científicos dirigidos por el Dr. Steven M. Brunwasser, del Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, en Nashville (Tennessee), se han encargado de analizar y evaluar la solidez de las pruebas de un efecto causal del VRS-LRTI en las posteriores enfermedades crónicas con sibilancias, como el asma bronquial, las llamadas “enfermedades con sibilancias“, . Para ello, llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de los estudios observacionales que investigaban la asociación entre el VRS-LRTI y la posterior enfermedad con sibilancias (estudios de exposición), por un lado, y de los estudios que evaluaban la asociación entre la inmunoprofilaxis del VRS y la posterior enfermedad con sibilancias (estudios de inmunoprofilaxis), por otro. Todas las variantes de las enfermedades sibilantes se combinaron en un único resultado que generalmente se refiere al asma o a cualquier otra enfermedad respiratoria con síntomas sibilantes.
Aunque los metaanálisis no pueden resolver la cuestión de la causalidad, pueden ayudar a evaluar el peso de las pruebas de causalidad. Si tiene éxito, cabría esperar que una prevención eficaz del VRS-ITR podría reducir probablemente la carga de enfermedades crónicas.
Tres modelos desarrollados
Los investigadores presentaron tres posibles modelos para el vínculo establecido entre el VRS-ITR y la enfermedad sibilante (Fig.1). En el primer modelo, RSV-LRTI es uno de los varios factores causantes de una enfermedad sibilante posterior. (Fig. 1A). El segundo es un modelo no causal en el que la susceptibilidad preexistente a la enfermedad respiratoria promueve tanto la infección por el VRS-LRTI como la posterior enfermedad sibilante. (Fig. 1B). En este modelo, la susceptibilidad a las enfermedades respiratorias preexistentes se debe a factores hereditarios y a influencias ambientales tempranas. Investigaciones anteriores han demostrado que los lactantes que desarrollan la infección por el VRS-LRTI tienen una función pulmonar preexistente más deficiente (un rasgo altamente hereditario), lo que podría hacerlos susceptibles tanto a enfermedades graves en respuesta a la infección por el VRS como a enfermedades con sibilancias. En el tercer modelo, la asociación se debe en parte a un efecto causal y en parte a la influencia de confusión de la susceptibilidad preexistente a las enfermedades respiratorias (Fig. 1C).
Entre los estudios de exposición al VRS-ITRL, la OR mostró que los niños expuestos al VRS-ITRL tenían 3,39 veces más probabilidades de padecer una enfermedad sibilante posterior (IC del 95%: 2,72-4,24). La OR siguió siendo positiva cuando el análisis se limitó a las estimaciones del efecto de las IVRS-ITR sobre los resultados del asma medidos a partir de los 6 años de edad (41 estimaciones de 14 estudios, OR 2,64; IC del 95%: 1,75-3,98).
En el modelo de los investigadores, las estimaciones del efecto para la asociación entre el VRS-ITR y la enfermedad sibilante diferían en función de si las estimaciones se ajustaban por influencias genéticas (b 0,53; IC del 95%: 0,04-1,02). Como puede verse en la figura 2 , la OR media ajustada (aOR) fue significativamente menor cuando las estimaciones tuvieron en cuenta las influencias genéticas (n=77, aOR 2,45; IC 95%: 1,23-4,88) en comparación con las que no lo hicieron (n=52, aOR 4,17; IC 95%: 2,36-7,37).
Esta diferencia alcanzó significación estadística y demuestra que las influencias genéticas deben tenerse definitivamente en cuenta en el análisis de la causalidad potencial. No es sorprendente que estos parezcan desempeñar un papel en el desarrollo de la enfermedad sibilante con o sin infección adicional por VRS. Probablemente nunca será posible separar completamente las diversas causas del desarrollo del asma bronquial, por ejemplo, y su importancia respectiva, debido al sesgo de confusión que también describen los autores del estudio.
Resultado aleccionador
Aunque no puede excluirse un efecto causal del VRS-ITR en la posterior enfermedad sibilante, ninguno de los modelos apoyó la hipótesis de causalidad. En primer lugar, los estudios de exposición al VRS-ITRL que controlaron las influencias genéticas arrojaron estimaciones del efecto menores. Esto sería coherente con lo que cabría esperar si la ITR-RSV fuera, al menos en parte, un marcador de susceptibilidad genética, en lugar de una asociación puramente causal. Como consecuencia, los modelos probablemente han subestimado la influencia de la adaptación en la genética, admiten Brunwasser y sus colegas. En segundo lugar, los estudios existentes sobre inmunoprofilaxis no proporcionaron pruebas convincentes de que la inmunoprofilaxis contra el VRS proteja contra la enfermedad sibilante posterior. Aunque los niños sin inmunoprofilaxis frente al VRS tendían a tener un mayor riesgo de desarrollar enfermedades sibilantes en los estudios incluidos, este efecto no fue estadísticamente significativo (OR 1,21; IC del 95%: 0,73-1,99). Por supuesto, esto también podría deberse al reducido número de sólo ocho estudios incluidos en el análisis de los investigadores. ECA adicionales, preferiblemente de gran tamaño, mejorarían la precisión.
En resumen, este estudio, en combinación con los análisis anteriores, sugiere que los datos existentes no apoyan bien la evidencia de un efecto causal de la IVRS-ITR sobre las enfermedades sibilantes posteriores. Además, las pruebas actuales no pueden reforzar la suposición de que unas estrategias eficaces de prevención del VRS-ITR reducirían las enfermedades sibilantes posteriores. Es probable que los futuros estudios observacionales que evalúen la asociación entre el VRS-LRTI y la enfermedad sibilante sean útiles para resolver la cuestión de la causalidad sólo si tienen en cuenta con precisión las influencias genéticas, según Brunwasser et al. Con respecto a los estudios de inmunoprofilaxis del VRS, los ECA probablemente proporcionarían estimaciones menos sesgadas que los estudios observacionales.
No se pudieron incluir todas las pruebas relevantes para evaluar si el VRS-ITR causa enfermedad sibilante porque algunos estudios importantes no cumplían los criterios de inclusión de los investigadores. Además, todos los estudios de inmunoprofilaxis frente al VRS se realizaron en poblaciones de alto riesgo, lo que puede limitar la generalizabilidad. Por último, casi todos los datos incluidos procedían de países de renta alta, lo que significa que los resultados pueden no ser representativos de los países de renta baja y media.
Fuente:
- Brunwasser SM, Snyder BM, Driscoll AJ, et al: Assessing the strength of evidence for a causal effect of respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections on subsequent wheezing illness: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine 2020; 8(8): 795-806; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30109-0.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2020; 2(4): 24-25
