La tos infantil suele tener una causa inofensiva, pero puede ser muy angustiosa para el paciente y toda la familia. Si la tos es el único síntoma, es poco probable que se diagnostique asma. Para aclarar una tos crónica, una radiografía de tórax y una espirometría (en niños mayores de cinco años) son útiles como pasos primarios.
La tos es un reflejo fisiológico cuyo objetivo es limpiar las mucosas de las vías respiratorias de cuerpos extraños o acumulaciones de mucosidad. En este sentido, la tos es por un lado un signo de una patología en las vías respiratorias, pero por otro también un importante mecanismo de defensa. Esta dualidad es crucial para decidirse por la terapia adecuada.
Si la tos es un factor perturbador que conduce al insomnio y, por tanto, al agotamiento, y si mantiene la lesión de la mucosa en el sentido de un círculo vicioso de inflamación y reparación, está indicada la terapia antitusiva. Sin embargo, si la tos es un factor importante en la movilización de secreciones, está indicada la terapia protusiva. Este artículo se limita a la cuestión mucho más frecuente de la terapia antitusiva en la práctica diaria.
Tos en los niños: inquietante y alarmante
La tos es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en medicina general y pediatría. Los padres presentan a su hijo principalmente por tres razones: En primer lugar, toda la familia suele sufrir insomnio e irritabilidad debido a la molesta tos; en segundo lugar, los ataques suelen ser muy impresionantes, sobre todo en niños pequeños, y los padres temen que su hijo pueda asfixiarse; en tercer lugar, existe el temor de que el niño pueda estar sufriendo una enfermedad grave, sobre todo si la tos dura mucho tiempo.
Asma: a menudo un diagnóstico erróneo
El diagnóstico diferencial de la tos es amplio, pudiendo tratarse de una infección vírica o de un acontecimiento agudo no infeccioso como la aspiración de un cuerpo extraño. Cuando la tos persiste durante mucho tiempo, el médico que le atiende sigue pensando principalmente en el asma o la hiperreactividad bronquial, un diagnóstico común y popular, pero por desgracia también generalmente erróneo.
El asma que se presenta sólo con tos y sin silbidos espiratorios (sibilancias y/o zumbidos) y/o disnea es extremadamente rara. En otras palabras, los niños con asma pueden tener tos, pero la tos como único síntoma conduce a un sobrediagnóstico del asma. Esta constatación se ve confirmada por varios hechos: La tos recurrente como único síntoma no está claramente asociada a la hiperreactividad bronquial ni a la atopia, la tos sin silbidos no se ve influida por las inhalaciones de salbutamol o beclometasona, es decir, la terapia antiasmática, y no existe correlación entre la tos y la gravedad del asma.
Clasificación según la duración y los síntomas principales
Para su comprensión clínica, la tos se subdivide según su duración (tos aguda <2 semanas, tos subaguda 2-4 semanas, tos crónica >4 semanas) o según su especificidad (tos específica o inespecífica).
- En el caso de la tos específica, las características de la tos indican ciertos cuadros clínicos: tos staccato en las infecciones por clamidia en lactantes, tos paroxística en la tos ferina y la parapertussis, tos perruna en la laringotraqueitis vírica o anomalía de las vías respiratorias altas (traqueomalacia), tos perruna con ausencia de síntomas durante el sueño en la tos psicógena.
- La tos inespecífica suele dividirse según sus características en la llamada tos seca (tos irritativa) o en tos húmeda o mojada (tos productiva). Esta subdivisión puede ser importante para la terapia, ya que una tos seca indica predominantemente un daño de la mucosa con irritación de los receptores de la tos y una tos húmeda indica un proceso inflamatorio, hipersecretor.
Estas definiciones determinan el procedimiento diagnóstico y terapéutico posterior. Es importante destacar que la tos no es sinónimo de hiperreactividad bronquial y, por lo tanto, la tos no suele responder al tratamiento del asma (Fig. 1).
Más bien se produce un daño en la mucosa y una irritación de los receptores de la tos. Por lo tanto, la terapia sintomática tiene como objetivo reparar la mucosa e inmovilizar los receptores periféricos de la tos y el centro de la tos.
Historia clínica y exploración física
Se plantean importantes cuestiones anamnésicas:
- Además de la tos, ¿hay también un silbido (sibilancias, zumbidos)?
- Si es así, ¿los padres describen realmente un silbido o se trata de un ruido inespecífico?
- ¿Hay signos de problemas en las vías respiratorias superiores (ronquidos, rinitis, sinusitis)?
- ¿Los síntomas han estado presentes desde el nacimiento?
- ¿Los síntomas comenzaron bruscamente o son crónicos?
- ¿Hay una tos predominantemente productiva (esputo)?
- ¿La tos está influida por la ingesta de alimentos o depende de la posición?
- ¿Existen otros signos de inmunodeficiencia crónica?
- ¿Cómo es la tos durante el sueño?
El examen físico busca específicamente algunos puntos que son útiles para el diagnóstico: Uñas de cristal de reloj y como mucho ya dedos de baqueta, pérdida de peso, retraso del crecimiento, patología respiratoria superior, deformidades torácicas (surco de Harrison, tórax en tonel), silbidos fijos monofónicos o asimétricos, estridor, signos de enfermedad cardiaca o sistémica.
La tos aguda suele explicarse por una influencia aguda, principalmente una infección vírica o -según el historial médico- un cuerpo extraño o una sustancia tóxica (inhalación, ingestión). Por lo tanto, si la anamnesis y el estado son discretos, está indicada por el momento una terapia adaptada y ninguna otra aclaración.
El diagnóstico clínico de la tos subaguda y crónica es más amplio, aunque a menudo se trata, con una historia y un estado por lo demás anodinos, de una tos postinfecciosa prolongada, seca o húmeda. En este caso, también hay que recordar que existen otros o Deben tenerse en cuenta las enfermedades más raras (Tab. 1).
Diagnóstico de la tos aguda
Se recomienda una exploración según la figura 2 si los siguientes signos están presentes anamnésica o clínicamente:
Retraso del crecimiento, deformidad torácica, uñas en vidrio de reloj, hemoptisis, neumonía recurrente, dificultad respiratoria crónica, dificultad respiratoria dependiente del esfuerzo, hallazgos patológicos en la auscultación, anomalías cardiacas o inmunodeficiencia. Si faltan estos signos, se plantea la cuestión de las características de la tos (véase Síntomas principales). En ausencia de los signos anteriores y de una tos específica, es útil buscar signos diagnósticos de posibles etiologías:
- Resp. superior aguda Infección de las vías respiratorias bajas: fiebre, rinitis, estornudos, dolor muscular, dolor de garganta, taquipnea.
- Aspiración de cuerpo extraño: aspiración seguida de arcadas, tos, +/- respiraciones silbantes, estridor, taquipnea, cianosis.
- Asma: respiración silbante, disnea, atopia, respuesta a los broncodilatadores.
- Daños por inhalación: exposición aguda al humo o a gases irritantes.
- Embolia (¡raro!): Hipoxia, dolor torácico, factores de riesgo conocidos (trastorno de la coagulación).
Diagnóstico de la tos subaguda y crónica
La evaluación primaria se realiza según la figura 2 con radiografía de tórax y espirometría (niños >5 años). Si uno de estos exámenes es patológico, se llevan a cabo otras aclaraciones. Si ambos exámenes son normales, se puede esperar y observar, ya que el diagnóstico más probable es una tos postinfecciosa o una bronquitis prolongada.
Se debe administrar al niño una terapia antitusiva intensiva (tos seca) o antiinflamatoria (tos húmeda) según las características de la tos inespecífica y volver a evaluarlo en una semana. En caso de síntomas adicionales o de un aumento de las quejas, se debe buscar una aclaración según el esquema. En la tos crónica, la tos postinfecciosa seca o húmeda suele estar en primer plano si los antecedentes y el estado no presentan complicaciones. Sin embargo, siempre que sea posible, está indicado realizar una radiografía de tórax y, si es necesario, una espirometría antes de iniciar el tratamiento.
Terapia causal o sintomática
La terapia causal depende del diagnóstico subyacente; debe considerarse precozmente el tratamiento por el neumólogo pediátrico. La terapia sintomática de la tos comienza en diferentes fases según la fisiopatología de la tos (Fig. 3).
Como ya se ha mencionado, por un lado existe la posibilidad de un tratamiento que controle o elimine la tos como síntoma molesto (terapia antitusiva), por otro se puede apoyar la tos como un importante mecanismo de defensa (terapia protusiva). Por lo general, la terapia protusiva sólo está indicada en casos de bronquiectasias, fibrosis quística, atelectasias y, posiblemente, neumonía.
Terapia antitusiva
El tratamiento antitusígeno está indicado para las infecciones víricas agudas de las vías respiratorias superiores e inferiores y para la tos subaguda y crónica inespecífica y postinfecciosa. Principalmente se toman medidas medicinales, pero también deben evitarse, si es posible, estímulos como el tabaquismo pasivo.
convertirse.
Aunque la tos es tan común, básicamente hay pocas pruebas procedentes de estudios; cuanto más pequeño es el niño, menos pruebas. Por lo tanto, las recomendaciones terapéuticas se basan principalmente en consideraciones fisiopatológicas y en muchos años de experiencia. En la terapia antitusiva sintomática, los remedios caseros (por ejemplo, la miel) y las hierbas medicinales han demostrado ser eficaces y bien tolerados. Dependiendo de la edad del niño, se utiliza una terapia antitusiva diferente (tablas 2 y 3).
Conclusión para la práctica
- Antes de una terapia sintomática contra la tos, descarte siempre una enfermedad subyacente que requiera una terapia específica.
- La tos como único síntoma habla en contra del asma.
- La terapia antitusiva sintomática se basa en la evitación del desencadenante, la reparación de la mucosa, la inmovilización periférica de los receptores de la tos y la atenuación central.
Para saber más:
- Gruber W, Eber E, Zach M: ¿Cuál es la eficacia de la terapia sintomática de la tos en los resfriados? Monatsschr Kinderheilkd 2000; 148: 156-164.
- Seidenberg J: Tos en la infancia. Monatsschr Kinderheilkd 1993; 141: 893-906.
- Chang AB: Tos. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 19-31.
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- Nagel F, von Mutius E: Tos y asma. Pediatría y medicina del adolescente 2013; 13: 328-334.
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PRÁCTICA GP 2015; 10(1): 44-46
