La tos aguda suele ser vírica y no suele requerir el uso de antibióticos, pero si hay neumonía, los antibióticos pueden ser esenciales para la supervivencia. La tos crónica es un síntoma de muchas enfermedades diferentes. ¿Cuáles son los últimos hallazgos en relación con los procedimientos de diagnóstico?
Según las directrices actuales, se pueden utilizar los siguientes criterios temporales para diferenciar los distintos subtipos [1]: en <3 semanas es una tos aguda, en >8 semanas es una tos crónica, y si dura de 3 a 8 semanas se denomina forma subaguda. Dependiendo del curso temporal, pueden considerarse varios diagnósticos diferenciales (Tab. 1) [2]. En los siguientes casos, deben hacerse más aclaraciones (“Banderas rojas”): Tos con sangre (hemoptisis), fumador/exfumador (>35 pack-años), disnea, cianosis fiebre >38,5°C, sospecha de tuberculosis, pérdida de peso, signos de insuficiencia cardiaca, edema, disfagia, ronquera, neumonía recurrente.
Sospecha de neumonía: Se recomienda la detección de infiltrados
La tos aguda es vírica en el 99% de los casos y no suele ser necesario el uso de antibióticos, ya que es autolimitada [2]. En el caso de las infecciones de las vías respiratorias superiores, suele ser suficiente una terapia sintomática con sustancias descongestionantes, hidratantes y expectorantes (CAVE: “Banderas rojas”, por ejemplo, fiebre). Sin embargo, la situación es diferente en el caso de las infecciones de las vías respiratorias inferiores. La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades infecciosas con una elevada tasa de mortalidad y debe tratarse con antibióticos [3]. A diferencia de la bronquitis, esta inflamación microbiana no sólo afecta a las vías respiratorias profundas, sino también directamente al parénquima pulmonar. Los síntomas clásicos incluyen tos (con o sin esputo), disnea y dolor torácico de origen respiratorio, así como un estado general reducido (fiebre o hipotermia, fatiga, mialgias, artralgias y cefalalgias, y síntomas neurológicos como la desorientación). Dado que estos síntomas no permiten una diferenciación específica de otras infecciones del tracto respiratorio inferior, se requiere una mayor clarificación. Sin embargo, el valor predictivo del recuento de leucocitos, la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) no es muy elevado. La PCT como marcador biológico es predominantemente relevante en pacientes con neumonía grave, afirma el doctor Daniel Franzen, del Hospital Universitario de Zúrich [2]. Un hallazgo auscultatorio completamente anodino, es decir, la ausencia de estertores neumónicos, tiene un alto valor predictivo negativo [4]. La infiltración puede distinguirse de forma fiable de la bronquitis aguda mediante el diagnóstico por imagen, que, a diferencia de la neumonía, no tiene que tratarse necesariamente con antibióticos [5].
Antitusígenos y protusígenos para la tos catarral
La tos catarral o (traqueo)bronquitis aguda suele durar entre 5 y 21 días. Las causas son predominantemente víricas, sólo el 3-5% de los casos son bacterianas. Dado que suele ser autolimitada, no es necesario utilizar antibióticos, a excepción de la tos ferina. En cuanto a la terapia sintomática, existen nuevas recomendaciones de tratamiento de la Sociedad Alemana de Neumología (DGP)[6]. En consecuencia, los agentes protusivos y antitusivos son los principales principios terapéuticos. Los protectores provocan una eliminación de las secreciones, lo que conduce a un alivio de los receptores de la tos. Esto puede conseguirse mediante secretolíticos o mucolíticos, que se caracterizan por un efecto polivalente (antiinflamatorio, antioxidante, anestésico local, antiviral). Los antitusígenos se prescriben clásicamente para la tos irritativa y conducen a una eliminación de la producción de mucosidad. Las sustancias de esta clase incluyen los fármacos demulcentes y algunos antihistamínicos. Ciertos opiáceos, anestésicos locales, corticosteroides inhalados y antibióticos también tienen propiedades antitusivas.
Solmucalm® es un fármaco con un mecanismo de acción combinado. La N-acetilcisteína hace que la mucosidad se licúe. La clorfenamina, un antihistamínico anticolinérgico, reduce la excitabilidad de los receptores TRPV1 que pueden ser activados por los virus. En cuanto a la medicina alternativa para la tos catarral, un metaanálisis pudo demostrar una eficacia superior para varios expectorantes fitoterapéuticos (por ejemplo, anís, eucalipto, agripalma, tomillo) así como para algunos antitusígenos (por ejemplo, tomillo, hiedra, prímula, eucalipto, agripalma) en comparación con el placebo [2,7].
Algoritmo de clarificación para la tos crónica
Como hay muchos diagnósticos diferenciales posibles para la tos crónica, encontrar las causas subyacentes es un reto particular. Entre las enfermedades más comunes e importantes se encuentran [6]:
- Enfermedades de las vías respiratorias superiores: Chron. Enfermedades de la nariz y los senos paranasales o de la faringe y la laringe, crónicas. Afecciones del oído, VCD (“disfunción de las cuerdas vocales”)
- Asma
- Bronquitis eosinofílica
- Bronquitis crónica y EPOC
- Enfermedad bronquiectásica
- Enfermedades del parénquima pulmonar
- Reflujo gastroesofágico
- Tuberculosis
- Síndrome de tos somática (antes: tos psicógena o habitual)
- Tic de la tos
En las directrices actuales de la DGP [6], se definió un algoritmo de diagnóstico (Fig. 1) . Las recomendaciones para el esclarecimiento de la tos crónica de un vistazo [6]: Una radiografía de los órganos torácicos y una prueba de la función pulmonar pueden diagnosticar las enfermedades más comunes (por ejemplo, EPOC, asma, tumores pulmonares, tuberculosis, aspiración, enfermedades del parénquima pulmonar). Antes de diagnosticar una bronquitis crónica, deben descartarse otras causas (por ejemplo, la bronquitis del fumador). Puede intentarse la sustitución en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Si ni la radiografía ni el diagnóstico de la función pulmonar conducen a hallazgos claros, debe considerarse una enfermedad del tracto respiratorio superior o el reflujo gastroesofágico como desencadenantes de la tos crónica. También deben tenerse en cuenta las enfermedades raras del sistema traqueobronquial (incluidas las bronquiectasias), los efectos secundarios de diversos fármacos y las cardiopatías con congestión pulmonar, así como la tos ferina, la tuberculosis y las fases iniciales de la enfermedad difusa del parénquima pulmonar. Se recomiendan la tomografía computarizada multicorte del tórax y la broncoscopia como diagnósticos complementarios. La falta de respuesta a la terapia para la tos crónica en pacientes con reflujo, asma o sinusitis es la tos crónica refractaria, que afecta sobre todo a mujeres de mediana edad. En algunos casos, la etiología de la tos crónica sigue sin estar clara, lo que se engloba bajo el término “tos crónica idiopática”.
Fuente: FOMF Zúrich
Literatura:
- Gibson P, et al: Tratamiento de la tos crónica inexplicada. Directrices CHEST e informe del panel de expertos. PECHO 2016; 149 (1): 27-44.
- Franzen DP: Presentación de diapositivas, PD Daniel P. Franzen MD. Simposio: Resfriado, tos, neumonía – Consejos y trucos prácticos de neumología. Medicina Interna – Puesta al día. 03.12.2019, Zúrich
- Murray CJ, Lopez AD: Medición de la carga mundial de morbilidad. N Engl J Med 2013; 369: 448-457.
- Leuppi JD, et al: Valor diagnóstico de la auscultación pulmonar en un entorno de urgencias. Swiss Med Wkly 2005; 135(35-36): 520-524.
- Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA: Antibióticos para la bronquitis aguda. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245.
- Kardos P et al.: Directriz de la Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria para el diagnóstico y la terapia de pacientes adultos con tos, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/DGP_Husten_2019.pdf.
- Wagner L, et al: Hierbas medicinales para la tos: una revisión sistemática y metaanálisis. Forsch Komplementmed 2015; 22(6): 359-368.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 25-26 (publicado el 6.2.20, antes de impresión).
