En Suiza se transfunden aproximadamente 300.000 productos sanguíneos lábiles al año. Se notifican aproximadamente diez acontecimientos adversos por cada 1000 transfusiones. Con un mayor conocimiento de las reacciones transfusionales individuales, el número de sucesos no notificados debería seguir disminuyendo y la seguridad transfusional debería aumentar.
En Suiza se transfunden aproximadamente 300.000 productos sanguíneos lábiles al año. El número total ha disminuido significativamente en los últimos nueve años (Tab. 1). En concreto, los concentrados de hematíes (CCR) y el plasma fresco congelado (PRF) se utilizan mucho menos o su uso se está cuestionando críticamente en los hospitales con el creciente uso de la “gestión de pacientes sanguíneos”. Por otro lado, el número de concentrados de plaquetas (TK) transfundidos muestra un aumento continuo, que por primera vez no progresó más en 2016 [1].
Los hemoderivados fabricados deben cumplir unas normas de calidad definidas. Desde 1999, todos los productos han sido leucodeplecionados por filtración y, desde 2011, el TK ha sido inactivado frente a patógenos [2].
Los acontecimientos adversos asociados a las transfusiones están sujetos a un sistema de vigilancia sistemática, el Sistema de Hemovigilancia [3]. Se refiere a toda la “cadena de transfusión”, desde la recogida y producción, el transporte, el almacenamiento, la prescripción, los exámenes pretransfusionales, así como la administración de los productos sanguíneos (Fig. 1) . El objetivo es identificar las deficiencias o los riesgos de calidad en una fase temprana para poder tomar contramedidas.
Los siguientes acontecimientos en particular se registran como acontecimientos adversos:
- Reacciones a la transfusión (RT)
- Transfusión incorrecta, producto sanguíneo incorrecto
- “Near-miss events” (transfusiones casi fallidas)
- Efectos secundarios de la donación
- Defectos de calidad y medidas de protección
De acuerdo con la Ley de Productos Terapéuticos, en Suiza existe la obligación, tanto para los usuarios como para los fabricantes, de notificarlo a la Agencia Suiza de Productos Terapéuticos, Swissmedic [3]. Las notificaciones de hemovigilancia son remitidas a Swissmedic mediante los formularios de notificación prescritos (www.swissmedic.ch/haemovigilance-meldungen) por los responsables de hemovigilancia de las instituciones. Además de registrar el producto, también se anotan los síntomas del paciente, la gravedad de las reacciones y la relación causal. Además, las aloinmunizaciones detectadas posteriormente en el laboratorio, así como las enfermedades infecciosas transmitidas, se contabilizan como TR.
Los TR se clasifican en cuatro grados de gravedad (Tab. 2). Independientemente de ello, debe evaluarse la posible relación causal entre la transfusión y los síntomas aparecidos, la llamada “imputabilidad” (Tab. 3). Las transfusiones incorrectas y los sucesos “casi fallidos” se clasifican por separado.
En los últimos nueve años, se ha producido un aumento del número de casos de TR y casi TR notificados con el mismo número de fallos en las transfusiones. En 2016, los TR fueron 1777 y los eventos casi fallidos fueron 1168 con 36 fallos de transfusión (Fig. 2), lo que da un total de 3127 eventos notificados. Esto corresponde a una tasa de notificación de aproximadamente diez sucesos por cada 1000 productos sanguíneos administrados, o un 1%. Aunque esta tasa de notificación es alta en comparación internacional, cabe suponer que existe una clara “infranotificación”, es decir, que muchos sucesos no se registran.
Síntomas generales
Los TR presentan los siguientes síntomas, que pueden aparecer individualmente o en combinación durante o después de una transfusión:
- Desasosiego
- Sensación de calor
- Escalofríos, fiebre
- Urticaria
- Disnea
- Sudoración fría
- Tensión torácica
- Lumbalgia
- Náuseas, vómitos
- Hipotensión
- Palidez
- Broncoespasmo
- Choque
- Aumento de la hemorragia intraoperatoria
Los síntomas generales pueden quedar notablemente enmascarados durante la anestesia.
Medidas inmediatas
En caso de aparición de los síntomas anteriores, deben tomarse las siguientes medidas inmediatas:
- Interrupción de la transfusión
- dejar acceso venoso
- Supervisar y asegurar las funciones vitales
- Verificar la identidad del paciente
- Si se sospecha TR hemolítico o febril, extraiga sangre nativa y EDTA, citrate la sangre si es necesario.
- Devolución del hemoderivado estéril sellado con el equipo de transfusión al laboratorio de inmunohematología.
- Tomar hemocultivos del paciente
- Antipiréticos, antihistamínicos, esteroides
Características de las diferentes formas de TR
El TR hemolítico agudo suele ser una hemólisis intravascular aguda debida a sangre AB0 incompatible. Esto lo provocan los anticuerpos IgM anti-A o anti-B naturales o los anticuerpos IgG1 e IgG3 activadores del complemento, que activan el complemento hasta el “complejo de ataque a la membrana” y pueden así lisar los eritrocitos.
- Síntomas: Escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, hipo/hipertensión, taquicardia, sudoración, ansiedad, “sensación de aniquilación”, dolor en el flanco/lomo, disnea, dolor en el lugar de infusión, diarrea, oliguria, hematuria, hemorragia, shock.
- Laboratorio: descenso de Hb >2 g en 24 h, aumento de LDH y billirrubina, descenso de haptoglobina, hemoglobina libre, hematuria
- Diagnóstico: Determinación del grupo sanguíneo del paciente (antes y después de la transfusión) y del CE, prueba directa de antiglobina (DAT), prueba de compatibilidad, prueba de detección de anticuerpos (AKST) para la detección de aloanticuerpos, hemograma, creatinina, estado de coagulación, dímeros D.
- Complicaciones: Shock, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada (CID), fallo multiorgánico
- Terapia: administración de volumen, soporte circulatorio, transfusión renovada
El TR hemolítico retardado se caracteriza por un descenso de la hemoglobina y un aumento de la billirrubina entre 24 h y 28 días después de la transfusión, ocasionalmente acompañado de un aumento de la temperatura mediado por un aumento de los aloanticuerpos preexistentes o, con menor frecuencia, de nueva aparición contra los antígenos del grupo sanguíneo. Esto conduce a una carga de los eritrocitos con inmunoglobulinas y complemento hasta el componente del complemento C3, de modo que los eritrocitos se descomponen cada vez más de forma extravasada por los macrófagos del hígado y el bazo.
- Síntomas: aumento de la temperatura, fiebre, escalofríos, fatiga, ictericia, disminución del rendimiento, dolor de espalda, (insuficiencia renal).
- Laboratorio: descenso de Hb, aumento de LDH y billirrubina, descenso de haptoglobina, reticulocitosis, hematuria
- Diagnóstico: Prueba directa de antiglobina (DAT), AKST: típicamente anti-E, anti-Fy (a), anti-Jk (a), a menudo detectables después de cuatro días como muy pronto.
- Complicaciones: poco frecuentes si se tienen en cuenta los anticuerpos
- Terapia: ninguna mientras sea asintomática, diagnóstico y documentación de aloanticuerpos, tarjeta de transfusión para pacientes
El TR febril no hemolítico (FNHTR) se caracteriza por un aumento de la temperatura, generalmente desencadenado por leucocitos o citocinas. Desde la depleción leucocitaria de los productos sanguíneos, se produce con mucha menos frecuencia.
- Síntomas: leves correspondientes a un aumento de la temperatura <2 °C o >38 °C, aumento grave de la temperatura >2 °C o >39 °C, mialgias, hipo/hipertensión
- Laboratorio: PCR, exclusión de hemólisis
- Diagnóstico: Hemocultivo del paciente y del producto
- Complicaciones: Infecciones
- Terapia: terapia antipirética, suspensión de la transfusión en caso de reacción grave
La TR alérgica suele producirse inmediatamente o en estrecha relación temporal con la transfusión. La reacción alérgica, es desencadenada por proteínas plasmáticas, IgE, alérgenos, muy raramente por IgA.
- Síntomas: Prurito, urticaria, disnea, broncoespasmo, estridor, hipotensión, calambres abdominales, diarrea, escalofríos.
- Laboratorio: en caso de aparición repetida, aclaración de la deficiencia de IgA en el paciente y prueba para detectar la presencia de anticuerpos IgE contra IgA.
- Complicaciones: shock anafiláctico
- Terapia: dependiendo de la gravedad, antihistamínicos (H1 y H2), esteroides, volumen, adrenalina, soporte circulatorio, en caso de evidencia positiva de deficiencia de IgA y anticuerpos relevantes, productos lavados o productos de donantes deficientes en IgA.
La “sobrecarga” circulatoria asociada a la transfusión (TACO) se desencadena por la administración de un volumen elevado o una tasa de transfusión demasiado alta. Sus síntomas comienzan ya durante la transfusión o poco después.
- Síntomas: Disnea, cianosis, ortopnea, tos, taquicardia, más bien hipertensión
- Diagnóstico: auscultación, examen clínico
- Complicaciones: Edema pulmonar, especialmente en la insuficiencia cardiaca
- Terapia: Detener la transfusión, administración de oxígeno, diuréticos, ajuste de la tasa de transfusión
La lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión (TRALI) es un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) confirmado radiológicamente y causado por anticuerpos antigranulocitos o anti-HLA, que se produce entre 2 y 6 h después del inicio de la transfusión.
- Síntomas: Disnea, cianosis, hipotensión, aumento de la temperatura
- Diagnóstico: Evidencia radiológica de infiltrados en ambos lados, exclusión de hipervolemia, examen del donante para detectar anticuerpos o antígenos antigranulocitos o anti-HLA en el paciente.
- Complicaciones: insuficiencia respiratoria
- Terapia: Oxigenación, apoyo circulatorio
Debe distinguirse de éstas la disnea aislada asociada a la transfusión, ni TACO ni TRALI, en la que la disnea se produce sin evidencia de las dos características mencionadas.
También se observa un TR hipotensivo aislado, en el que se produce un descenso de la presión arterial sistólica >30 mmHg sin síntomas alérgicos. La mayoría de las veces los síntomas son reversibles cuando se interrumpe la transfusión, en raras ocasiones requieren medidas menores de soporte circulatorio.
En la púrpura postransfusional (PTP), se produce un descenso del recuento de plaquetas aproximadamente una semana después de la transfusión.
Desde el punto de vista patogénico, se postula, entre otras cosas, una reacción inmunitaria contra los antígenos plaquetarios. Deben excluirse otras causas como la trombocitopenia inmunitaria (PTI) o las interacciones farmacológicas. Pueden administrarse inmunoglobulinas en caso de hemorragia grave.
La reacción injerto contra huésped (EICH) postransfusional o “reacción injerto contra receptor” se produce cuando los linfocitos transfundidos forman una respuesta inmunitaria contra el receptor. Esto implica fiebre, erupciones cutáneas, diarrea y deterioro de la función hepática. Los pacientes inmunocomprometidos corren un riesgo especial de padecerlo. La reacción puede evitarse irradiando los productos sanguíneos.
En principio, es posible que las infecciones bacterianas o víricas se transmitan a través de los productos sanguíneos. La introducción de la inactivación de patógenos minimizará esta situación en el caso de los CT almacenados a 24°C. Los servicios de transfusión de sangre comunican a Swissmedic los marcadores de infección positivos, como los de hepatitis B, malaria, etc. A medida que los métodos se vuelven más y más sensibles, las donaciones pueden destruirse con el tiempo. Si posteriormente se conocen resultados positivos de productos sanguíneos que ya han sido utilizados, deben iniciarse los denominados procedimientos de “búsqueda retrospectiva” o de trazabilidad.
En resumen, actualmente se notifican en Suiza diez acontecimientos adversos por cada 1000 transfusiones, de los cuales el 56% son reacciones transfusionales con frecuencias variables (Fig. 3 ). Con un mayor conocimiento de las reacciones transfusionales individuales, el número de sucesos no notificados debería seguir disminuyendo.
Mensajes para llevarse a casa
- En Suiza se notifican aproximadamente diez acontecimientos adversos por cada 1.000 transfusiones a , de los cuales el 56% son reacciones a la transfusión (RT).
- En el caso de las reacciones a la transfusión (RT), se evalúan las condiciones clínicas características, los hallazgos de laboratorio, así como la gravedad y la relación causal.
- Una mayor concienciación y una aplicación coherente del sistema de hemovigilancia pueden mejorar aún más la seguridad de las transfusiones.
Literatura:
- Swissmedic: Informe anual de hemovigilancia 2016. (www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/news/mitteilungen/haemovigilance-in-der-schweiz-2016.html)
- Swiss Transfusion SRC, producción y especificaciones de los productos sanguíneos. (https://sbsc-bsd.ch/dokuman2/de-de/bsd/vorschriften/kapitel.aspx)
- Asamblea Federal de la Confederación Suiza: Ley Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (Ley de Productos Terapéuticos, LPT), a partir del 01.01.2018 (www.admin.ch/ch/d/sr/812.21)
CARDIOVASC 2018; 17(1): 24-27
