El hierro libre es tóxico y la sobrecarga de hierro puede provocar daños orgánicos mortales: Una visión general de los efectos y peligros de la sobrecarga de hierro en la transfusión crónica y la eritropoyesis ineficaz.
El hierro unido a la hemoglobina, la ferritina o la transferrina es inofensivo. Normalmente, alrededor de un tercio de la transferrina está saturada de hierro, explicó el ponente. Si la tasa de saturación es superior al 75%, hay hierro libre en la circulación (“hierro no ligado a la transferrina”, NTBI). Ciertas células captan activamente el NTBI, por ejemplo el hígado, el corazón y los órganos endocrinos (páncreas, gónadas).
El hierro libre (“hierro lábil”) da lugar a los llamados radicales de oxígeno (“especies reactivas de oxígeno” ROS). Estos radicales pueden atacar los orgánulos celulares y provocar la muerte celular, la inestabilidad del ADN y la fibrosis. El hierro también aumenta el riesgo de infecciones, ya que los microorganismos necesitan el hierro. Normalmente, la balanza entre la ingesta y la pérdida de hierro está equilibrada; si no es así, hablamos de carencia o pérdida de hierro. Sobrecarga de hierro.
Las transfusiones crónicas pueden ser la causa de una mayor absorción de hierro. Sin embargo, en un mismo paciente transfundido pueden intervenir otros factores, como los genéticos. El gen de la hemocromatosis es muy común en el centro y norte de Europa. Una de cada nueve personas es heterocigótica para el gen y una de cada 300 es homocigótica, lo que se asocia a una mayor absorción de hierro. También es posible tomar demasiado hierro por vía oral o -aunque rara vez- que se lo administren por vía intravenosa.
Una causa de la sobrecarga secundaria de hierro es la eritropoyesis ineficaz (Fig. 1) junto con la talasemia o los síndromes mielodisplásicos (SMD). En la eritropoyesis ineficaz, la formación de sangre en la médula ósea aumenta masivamente. Es ineficaz porque una parte de los eritrocitos ya perece en la médula ósea, lo que provoca anemia. En esta situación, el metabolismo del hierro se ve alterado. Si la eritropoyesis es ineficaz, el nivel de hepcidina se mantiene bajo aunque haya un excedente de hierro, por lo que se produce una mayor reabsorción de hierro. Esto se denomina “anemia por carga de hierro”, un término para el que no existe una traducción adecuada al alemán, dice Tichelli.
Sobrecarga de hierro y transfusiones crónicas
La sobrecarga de hierro es una consecuencia inevitable de las transfusiones crónicas. Si el hierro está en el cuerpo, no hay forma fisiológica de excretarlo. Las excepciones de las transfusiones crónicas que no provocan sobrecargas de hierro son las hemorragias crónicas, en las que el equilibrio de hierro se restablece por la pérdida de sangre. Un paciente con talasemia o SMD que recibe dos concentrados de glóbulos rojos cada quince días ha absorbido 12 g de hierro en un año, muy por encima de las reservas normales de unos 2-4 g.
La tolerancia de los tejidos a la sobrecarga de hierro varía. El hígado tolera la sobrecarga de hierro durante un tiempo relativamente largo (20-30 años) antes de que se produzcan la fibrosis y la cirrosis. La sobrecarga es mucho más tóxica para el corazón. Según el tipo de sobrecarga de hierro, éste se distribuye. Las sobrecargas transfusionales de hierro llegan primero a los macrófagos, después a los hepatocitos y finalmente al corazón y a los órganos endocrinos, donde cada uno de ellos provoca daños orgánicos típicos como cirrosis o carcinoma hepatocelular, insuficiencia cardiaca, diabetes o disfunción eréctil, hipogonadismo.
En los años 50-60, la mayoría de los pacientes con talasemia morían de anemia porque aún no existía una política sistemática de transfusiones (que cambió a finales de los 60). A partir de principios de los años setenta, los pacientes murieron por sobrecarga de hierro e infecciones. Entonces se introdujeron las terapias de quelación del hierro para fijarlo y excretarlo, lo que condujo a una reducción de las tasas de mortalidad [1].
En los pacientes con SMD con anemia dependiente de transfusiones, el problema de la sobrecarga de hierro es más complejo, ya que el SMD es un grupo muy heterogéneo de enfermedades. Además del riesgo de daño orgánico debido a la sobrecarga de hierro, los radicales de oxígeno pueden promover mutaciones clonales (transformación en leucemia mieloide aguda, LMA) y empeorar la hematopoyesis ya alterada por la enfermedad de la médula ósea. El pronóstico depende del tipo de SMD, de la edad del paciente -para los SMD la edad media en el momento del diagnóstico es de 70 años- y del grado de sobrecarga de hierro. Las consecuencias de la sobrecarga de hierro sólo deben abordarse en pacientes con SMD de bajo riesgo y, por tanto, con una esperanza de vida de varios años.
Además de mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes con SMD de bajo riesgo con la quelación del hierro, existe otro beneficio del tratamiento. Se produce una mejora de los valores hematológicos del 20-25% [2,3]. Esto demuestra que las células hematopoyéticas pueden sobrevivir mejor.
Ferritina para la estimación de la sobrecarga de hierro
La ferritina mide predominantemente el hierro de los macrófagos, es decir, el hierro que se transfunde. En la sobrecarga de hierro no relacionada con la transfusión, la ferritina suele subestimarse. No toda ferritina elevada está asociada a una sobrecarga de hierro y necesita ser tratada. Aproximadamente una parte del 90% de las lecturas elevadas tiene otra causa, señaló el ponente. Por lo tanto, también debe medirse la saturación de transferrina (¡en ayunas!). Si los valores en ayunas son >55% en un hombre o >50% en una mujer, esto indica una sobrecarga de hierro. Las causas de una ferritina elevada sin sobrecarga de hierro son las enfermedades hepáticas, los excesos de alcohol, las inflamaciones agudas o crónicas, las infecciones, las enfermedades malignas, el síndrome metabólico, la obesidad. En este caso, la saturación de transferrina suele encontrarse entonces en el rango normal. La detección y las evaluaciones posteriores se realizan mediante resonancia magnética y, en el caso del hígado, también mediante biopsia (tab. 1).
Terapia de la sobrecarga de hierro
Para los pacientes con hemoglobina normal y buenas condiciones venosas, el conferenciante mencionó la terapia de flebotomía, con la que se puede esperar unos 200 mg de hierro por flebotomía. En caso de anemia, está indicada la quelación del hierro. Se trata de sustancias que fijan el hierro y lo excretan con las heces o la orina. Actualmente se dispone de tres fármacos para este fin: Deferoxamina, deferiprona y deferasirox (tab. 2), que tienen diferentes ventajas e inconvenientes. En Suiza, el deferasirox es el más utilizado, afirma Tichelli.
Fuente: Academia del Hierro, el 17 de mayo de 2018, en Zúrich. Conferencia: Transfusiones y sobrecarga de hierro, ¿dónde están los peligros? Ponente: Prof. Dr med. André Tichelli, Hospital Universitario de Basilea
Literatura:
- Modell B, et al: Mejora de la supervivencia de la talasemia mayor en el Reino Unido y relación con la resonancia magnética cardiovascular T2*. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10(1): 42.
- Rose C, et al: ¿Mejora la terapia de quelación del hierro la supervivencia en pacientes con SMD de bajo riesgo transfundidos regularmente? Investigación sobre la leucemia 2010; 34(7): 864-870.
- Gattermann N, et al.: Respuestas hematológicas a la terapia con deferasirox en pacientes dependientes de transfusiones con síndromes mielodisplásicos. Haematologica 2012; 97(9): 1364-1371.
CARDIOVASC 2018; 17(4): 30-32
