Los trastornos estimulantes del crecimiento se producen tras cualquier fractura metadiafisaria en la infancia. Suelen provocar un mayor crecimiento de la longitud y pueden durar hasta dos años. Los trastornos inhibitorios del crecimiento son más frecuentes en las extremidades inferiores.
La mayoría de las fracturas de los niños no son distintas de las de los adultos, aunque las fracturas óseas del esqueleto en crecimiento presentan algunas características especiales. El hueso infantil es más blando y se rompe con más facilidad que el hueso cortical adulto. En consecuencia, las fracturas también se producen más rápidamente en los accidentes de baja energía. El periostio es mucho más grueso y fuerte en el niño y normalmente sigue manteniendo unidos los extremos del hueso roto o facilita la reducción. Debido a que el hueso es más blando y elástico, la deformidad plástica, la fractura en madera verde y la fractura en bulto también se producen como otras características especiales en la infancia.
Sin embargo, la mayor peculiaridad del hueso del niño es sin duda la presencia de placas de crecimiento cartilaginosas. Estos son responsables del crecimiento en longitud del hueso, mientras que el periostio es responsable del crecimiento en anchura aposicional. Las zonas de crecimiento dividen los huesos tubulares largos en las respectivas epífisis y la parte ósea central conectada de las dos metáfisis y la diáfisis. Dado que la placa de crecimiento es un lugar de estabilidad mecánica reducida, una especie de punto de ruptura predeterminado, la conexión entre epífisis y metáfisis se ve reforzada adicionalmente por el anillo pericondral que rodea la placa. El cartílago de crecimiento protege el bloque articular epifisario en la medida en que las fracturas metafisarias rara vez tienen un espolón en la articulación, sino que se extienden lateralmente a lo largo del cartílago de crecimiento. Las formas de fractura en la zona de los cartílagos de crecimiento se clasifican según Salter-Harris (Fig. 1) [1]. De acuerdo con lo dicho anteriormente, las fracturas de tipo I y II son significativamente más frecuentes que las de tipo III y IV, en las que la epífisis se fractura junto con el cartílago de crecimiento adherido. La fractura de tipo V es una forma especial en la que se asume retrospectivamente una lesión por compresión de la zona de crecimiento en el curso de una alteración del crecimiento.
Después de las fracturas en edad de crecimiento, puede producirse una corrección espontánea si se produce una consolidación en mala posición durante el crecimiento. Dependiendo de la localización de la fractura y del tipo de deformidad, así como del crecimiento restante que quepa esperar, las deformidades pueden tolerarse en diversos grados [2,3]. Sin embargo, el crecimiento no siempre muestra sólo efectos intencionados tras una fractura que ha tenido lugar. También se producen trastornos del crecimiento.
Trastornos estimulantes del crecimiento
Se entiende por trastorno estimulante del crecimiento un crecimiento excesivo del hueso debido a la estimulación del cartílago de crecimiento adyacente. Son de esperar en diversos grados después de todas las fracturas de la edad de crecimiento. Las alteraciones pronunciadas del crecimiento estimulante se producen tras realizar manipulaciones retardadas (maniobras de reducción repetidas) u operaciones más allá del quinto día, así como con una larga duración de la remodelación, y pueden durar hasta un máximo de dos años. En consecuencia, para evitar una estimulación prolongada de la articulación, no deben dejarse malposiciones relevantes (varo, valgo, anteversión o recurvación o desplazamiento lateral) a las fuerzas correctoras del crecimiento posterior, si es posible [2].
Hoy en día, las fracturas de fémur en edad escolar suelen tratarse con clavos intramedulares elásticos (Fig. 2) [4]. Se ha demostrado que un diámetro menor de estos clavos intramedulares elásticos es un factor de riesgo para un crecimiento adicional más fuerte. Probablemente, la estimulación prolongada debida a una oferta menos estable es también la razón de que el crecimiento adicional sea más fuerte en este caso [5]. La colocación de clavos intramedulares elásticos permite retirar el material tras sólo cuatro meses [4], en un momento en el que aún no se aprecia una diferencia significativa en la longitud de las piernas. Desgraciadamente, a menudo no se realizan más exámenes de seguimiento, y una discrepancia en la longitud de las piernas que se produce en el transcurso del procedimiento suele pasar desapercibida. En consecuencia, es sensato y deseable que el médico de cabecera resp. En tales situaciones, el pediatra presta especial atención a una posible diferencia de longitud de las piernas con ocasión de los exámenes de detección. Aunque sólo debe suponerse una carga desfavorable para la espalda a partir de una diferencia de longitud de las piernas superior a 1,5 cm, lo decisivo no es tanto el valor absoluto como el efecto funcional sobre la estática de la columna vertebral. Mediante un examen funcional con una tabla bajo la pierna más corta, se puede observar la influencia en la posición de la pelvis y la simetría de los triángulos de la cintura. Si existen afecciones claramente asimétricas que sólo mejoran de forma relevante tras una subcaptación de 1 cm o más, es aconsejable una aclaración ortopédica adicional.
Ciertas fracturas también pueden provocar alteraciones asimétricas estimuladoras del crecimiento. Un buen ejemplo de ello es la fractura metafisaria proximal de tibia, que en realidad parece trivial en un primer momento (Fig. 3). En este caso, la estimulación del cartílago de crecimiento cercano de la tibia medial puede provocar el desarrollo de una pierna arqueada en aumento, que en muchos casos requiere una intervención quirúrgica.
Inhibición de los trastornos del crecimiento
Los trastornos inhibitorios del crecimiento pueden producirse tras fracturas que atraviesan directamente el cartílago de crecimiento. Esto puede provocar un cierre parcial de la articulación o de la propia articulación. de un puente óseo que une la articulación, lo que da lugar a un defecto axial. El cierre completo de un cartílago de crecimiento es menos frecuente y es más probable que se produzca con lesiones articulares en niños cerca del final del crecimiento. Por lo tanto, el acortamiento resultante de la sección afectada del esqueleto ya no suele ser clínicamente relevante. Estos trastornos inhibitorios del crecimiento se producen con mucha más frecuencia en las extremidades inferiores (30%) que en las superiores (3%) tras fracturas articulares. En consecuencia, es importante informar al paciente resp. informar de ello a su familia en caso de lesiones articulares del miembro inferior.
En las fracturas de Salter-Harris de tipo II, que no atraviesan el cartílago de crecimiento, se producen alteraciones inhibitorias del crecimiento en el radio distal en un 0-4% de los casos según el estudio [6], pero en el fémur distal en más de la mitad de los casos [7]. Una de las razones de esta diferencia podría ser que los cartílagos de crecimiento del miembro inferior deben tener una mayor resistencia a la tensión mecánica. Por lo tanto, para una disrupción de esta placa de crecimiento es necesario un traumatismo de mayor energía, con el correspondiente mayor riesgo de dañar la placa de crecimiento. En estos casos, la aparición de un trastorno del crecimiento debe considerarse “predestinada” y directamente causada por el trauma. Si la reducción anatómica de estas fracturas que no atraviesan la articulación puede reducir el riesgo de alteraciones del crecimiento es cuestionable según los datos disponibles. No obstante, el restablecimiento de los ejes anatómicos correctos y una fijación estable en yeso o con alambres o tornillos parecen ciertamente aconsejables.
La situación es diferente para las fracturas Salter-Harris III y IV que atraviesan el cartílago de crecimiento. En estas fracturas suele estar implicada la articulación, por lo que una fractura dislocada conduce inevitablemente a un escalón en la articulación (fractura articular). La dehiscencia a nivel del cartílago de crecimiento puede llenarse de hueso durante la curación de la fractura y dar lugar a un puente. Los puentes óseos muy pequeños no pueden frenar el crecimiento o son reventados por éste. En el caso de un desplazamiento vertical de los dos fragmentos, suelen producirse malposiciones difíciles de tratar tras la cicatrización. El mejor ejemplo es la fractura Salter-Harris III/IV del maléolo medial (conocida como “fractura de tobillo”). Fractura McFarland, Fig. 4) . El desplazamiento del fragmento del maléolo medial hacia el lado craneal crea un puente óseo en el lado interno. Un mayor crecimiento en el exterior de la tibia y el peroné conduce a una mala alineación en varo de la articulación superior del tobillo, el trastorno de crecimiento más común de la articulación superior del tobillo [8]. Por consiguiente, en el caso de las fracturas que atraviesan el cartílago de crecimiento, el riesgo de alteraciones inhibitorias del crecimiento puede minimizarse, aunque no eliminarse por completo, mediante un tratamiento correcto.
Cuidados posteriores a la fractura y opciones de tratamiento para los trastornos del crecimiento
A diferencia de las fracturas de la extremidad superior, el autor considera útil un seguimiento tras las fracturas metadiafisarias de los huesos largos de la extremidad inferior al cabo de al menos dos años, con el fin de detectar cualquier alteración estimulada pronunciada del crecimiento con la consiguiente diferencia relevante de la longitud de las piernas. En el caso de las fracturas del cartílago de crecimiento, los intervalos de control deben ajustarse individualmente en función de la edad del paciente. Las llamadas “líneas Harris de detención del crecimiento” han demostrado ser útiles para la detección precoz de un trastorno del crecimiento. Se trata de líneas claramente visibles radiológicamente que corresponden a la multiesclerosis del hueso. Se producen con regularidad tras un traumatismo y deberían alejarse del cartílago de crecimiento de forma paralela a lo largo del crecimiento (Fig. 4C); si no es así, puede tratarse de un signo precoz de alteración del crecimiento. Es útil realizar un TAC para identificar los puentes óseos. Los pequeños puentes óseos pueden perforarse y rellenarse con cemento óseo o tejido graso para permitir el recrecimiento si es necesario. En el caso de un puente óseo grande, sólo se puede cerrar quirúrgicamente todo el cartílago de crecimiento para evitar una malposición axial más pronunciada. Para corregir las alteraciones estimulantes del crecimiento, se suele recurrir a la guía del crecimiento (epifisiodesis), en la que se puentea temporalmente el cartílago de crecimiento con una plaqueta o una pinza y, de este modo, se frena (Fig. 2 y 3). En caso de acortamiento pronunciado o de desalineaciones axiales, son necesarias reconstrucciones complejas con alargamiento óseo mediante un fijador anular externo o un clavo intramedular.
Mensajes para llevarse a casa
- Las alteraciones estimulantes del crecimiento se producen tras cualquier fractura metadiafisaria en la infancia y suelen provocar un aumento del crecimiento en longitud. Pueden durar hasta dos años.
- Las fracturas que afectan directamente al cartílago de crecimiento se clasifican según Salter-Harris. Tras una fractura de este tipo, puede producirse un trastorno inhibitorio del crecimiento. Éstas se producen con mucha más frecuencia en las extremidades inferiores.
- Los niños deben someterse a un control de la discrepancia en la longitud de las piernas tras una fractura de los huesos largos de la extremidad inferior a los dos años. En el caso de lesiones del cartílago de crecimiento de las extremidades inferiores, es aconsejable un seguimiento individualizado por parte de un especialista.
Literatura:
- Salter RB, Harris WR: Lesiones que afectan a la placa epifisaria. J Bone Joint Surg Am 1963; 45(3): 587-622.
- Laer L, Kraus R, Linhart WE: Fracturas y luxaciones en la edad de crecimiento. 6ª edición. Thieme-Verlag 2012.
- Flynn J: Rockwood & Wilkins Fracturas en niños. Lippincott Williams y Wilkins 2014.
- Lascombes P: Clavado intramedular flexible en niños: El manual de la Universidad de Nancy. Springer 2009.
- Park SS, Noh H, Kam M: Factores de riesgo de sobrecrecimiento tras el enclavado intramedular flexible para fracturas de la diáfisis femoral en niños. Bone Joint J 2013; 95-B(2): 254-258.
- Larsen MC, et al: Resultados del tratamiento no quirúrgico de las fracturas de radio distal Salter-Harris II: Una revisión sistemática. Mano (N Y) 2016; 11(1): 29-35.
- Basener CJ, Mehlman CT, DiPasquale TG: Alteraciones del crecimiento tras fracturas del cartílago de crecimiento femoral distal en niños: un metaanálisis. J Orthop Trauma 2009; 23(9): 663-667.
- Schneider FJ, Linhart WE: Complicaciones postraumáticas del tobillo pediátrico. Ortopedia 2013; 42: 665-678.
PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 16-20
