Las opciones de tratamiento de los daños en el cartílago suelen permitir reducir considerablemente las molestias y restablecer la capacidad de participar en deportes profesionales y recreativos. El tratamiento precoz está indicado para evitar cambios irreversibles en la homeostasis articular. El análisis de las condiciones mecánicas básicas es decisivo para el éxito del tratamiento.
El cartílago articular, especialmente de la articulación de la rodilla, está expuesto a tensiones extraordinariamente altas en el trabajo y el deporte. El creciente número de pacientes con sobrepeso también conlleva un aumento de la prevalencia de los daños en el cartílago articular, por lo que tanto el especialista como el médico generalista se enfrentan a menudo a la cuestión de cómo tratar de la mejor manera posible los daños en la cubierta del cartílago articular. El problema básico del daño del cartílago articular es su escasa capacidad de autocuración. Las células cartilaginosas (condrocitos) incrustadas en la matriz del cartílago pierden la capacidad de dividirse a una edad temprana, durante la adolescencia, uno de los requisitos básicos para la regeneración de los tejidos y, por tanto, para la cicatrización. Esta circunstancia explica por qué los daños en el cartílago sólo tienen una capacidad muy limitada para curarse por sí mismos y por qué, en caso de síntomas relevantes, no pocas veces debe hablarse de una reparación quirúrgica o, al menos, de un alivio de los síntomas mediante una terapia conservadora.
La cubierta intacta del cartílago articular tiene la misión de absorber los golpes, compensar las imprecisiones en el ajuste de las superficies articulares y transmitir las fuerzas que se producen al hueso subcondral subyacente de la forma más atenuada posible. La elasticidad inherente del cartílago articular mediada por el colágeno es relativamente baja en comparación con su capacidad para cambiar de forma mediante la absorción y liberación controladas de fluidos. El proceso de absorción y liberación de fluidos es muy complejo y está mediado por diversas macromoléculas, algunas de las cuales tienen una enorme capacidad de retención de agua. Por ejemplo, 1 g de ácido hialurónico puede ligar hasta 6 l de agua. Además del ácido hialurónico, probablemente la macromolécula más conocida del grupo de los proteoglicanos, el condroitín sulfato, el sulfato de glucosamina y los agrecanos desempeñan un papel importante en el equilibrio hídrico del “órgano” cartílago articular, que se compone de aproximadamente un 80% de agua.
Los condrocitos, es decir, las células del cartílago, son a su vez responsables de la producción orientada a la demanda de estos proteoglicanos. Cualquier alteración de la capacidad de síntesis de los condrocitos conduce inevitablemente a una menor resistencia del tejido y, en consecuencia, a su desaparición. Este proceso puede deberse a una fuerza directa en caso de accidente, a una sobrecarga crónica, por ejemplo en caso de sobrepeso, a una inestabilidad articular, a una alteración de la congruencia articular en caso de extirpación parcial del menisco, o a una desviación axial biomecánicamente relevante (patizambo o pierna arqueada).
El proceso que describe esta circunstancia se denomina comúnmente artrosis. No se trata de una afección definida de la articulación, sino de un cambio gradual e inicialmente inadvertido a nivel de la llamada homeostasis articular. Este cambio implica procesos catabólicos e inflamatorios crónicos a lo largo de un periodo de tiempo variable y acaba provocando la desintegración del cartílago articular, lo que a su vez provoca cambios estructurales en el hueso subcondral. En la fase tardía, esto se hace visible en la radiografía convencional en forma de hiperesclerosis. Los osteofitos que aparecen en este contexto también son consecuencia de un entorno articular tan adversamente modificado, que permite que la formación de osificaciones se haga visible en una fase temprana del proceso de artrosis.
Estas consecuencias de una alteración del cartílago y del metabolismo articular, que aquí sólo se esbozan muy superficialmente, pretenden ilustrar lo esencial que es que los procesos bioquímicos funcionen de forma armoniosa para la integridad del cartílago articular. Esto también demuestra lo perjudiciales que pueden ser incluso las más pequeñas desviaciones de la norma para la supervivencia de la articulación afectada, ya sea en el sentido metabólico, por ejemplo en el caso de una enfermedad sistémica (reumatismo, gota, infecciones) o también en el caso de un “descarrilamiento” inicialmente puramente mecánico de la homeostasis articular tras, por ejemplo, una rotura del ligamento cruzado o una extirpación del menisco.
Mantener o restablecer esta homeostasis articular es el objetivo del tratamiento no quirúrgico de las lesiones del cartílago articular.
Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago articular
El tratamiento conservador de las lesiones del cartílago articular incluye una amplia gama de medidas para contrarrestar el proceso de desarrollo de la artrosis. Éstas incluyen medidas fisioterapéuticas y físicas, cuyo objetivo principal es mantener la movilidad articular y la estabilización muscular. Otro pilar del tratamiento conservador es el uso de sustancias que destruyen el cartílago. En el mercado existe un número casi inabarcable de preparados con los ingredientes más diversos. No se ha demostrado científicamente que muchos de estos preparados o composiciones sean beneficiosos.
- El sulfato de glucosamina y el sulfato de condroitina son, como se mencionó al principio, dos de los principales componentes de la matriz del cartílago y son responsables de la absorción y liberación coordinada de fluidos. Existe un gran número de estudios, algunos de gran calidad, con un gran número de sujetos, que hacen probable un efecto de bajo a moderado de la ingesta de estas sustancias, preferiblemente en combinación. Así pues, tomar estas sustancias en una dosis de unos 1200 mg/día de sulfato de glucosamina y 800 mg/día de sulfato de condroitina debería tener un efecto condroprotector y, en comparación con el placebo, provocar menos dolor.
- Otro enfoque para el tratamiento de los daños en el cartílago y la artrosis, o las reacciones inflamatorias provocadas por ellos, es el uso de los llamados captadores de radicales. Se trata de sustancias que supuestamente ayudan a amortiguar los procesos inflamatorios mediados por radicales de oxígeno y, por tanto, indirectamente -a través del alivio del componente inflamatorio- tienen un efecto positivo sobre los procesos catabólicos y dolorosos. Las sustancias establecidas son la vitamina C, E y oligoelementos como el selenio, el cobre y el zinc.
El tratamiento conservador de las lesiones del cartílago articular también suele incluir la inyección de sustancias moduladoras del dolor en la articulación afectada. Aquí hay que mencionar esencialmente tres sustancias:
- Corticosteroides
- Preparados de ácido hialurónico
- Plasma rico en plaquetas (preparados PRP).
Las inyecciones de cortisona son un medio eficaz para conseguir un alivio relevante de los síntomas en un corto periodo de unas pocas semanas. Sin embargo, con esto no es posible un tratamiento real de los daños del cartílago. Por el contrario, la forma de dosificación mayoritariamente cristalina de los corticosteroides inyectables tiene un efecto perjudicial sobre la capa de cartílago articular, especialmente con la administración repetida.
El beneficio terapéutico de los preparados de ácido hialurónico está científicamente bien estudiado y reside en el alivio del dolor y la inflamación durante un periodo aproximado de medio año. La aplicación repetida es posible, pero a menudo muestra una eficacia acortada o reducida en comparación con la primera aplicación. Especialmente en el caso de la artrosis de la articulación de la rodilla, se ha demostrado que las inyecciones repetidas de ácido hialurónico aumentan significativamente el intervalo de tiempo hasta la necesidad de implantar una prótesis. En la práctica diaria, estos preparados, además de aliviar la irritación postoperatoria, son adecuados cuando los pacientes aún no se sienten preparados para la sustitución articular y la ganancia de tiempo con el aumento de la calidad de vida abre la opción de plantearse con calma el procedimiento posterior.
El principio activo de los preparados de PRP consiste, por un lado, en el inicio de una cascada de regeneración tisular mediante la liberación de los denominados factores de crecimiento y, por otro, en la influencia positiva directa sobre los procesos inflamatorios predominantes.
El uso de plasma rico en plaquetas (PRP) ha experimentado un verdadero auge en los últimos años. Como ocurre tan a menudo en medicina, la aplicación del método de tratamiento tuvo lugar antes de la prueba real del beneficio práctico.
Mientras tanto, existe un cierto consenso en que la inyección de PRP, especialmente en el caso de la artrosis incipiente, proporciona un beneficio significativo en comparación con el placebo, así como en comparación con el ácido hialurónico, y que este efecto puede mantenerse probablemente durante un periodo de tiempo más largo que con los procedimientos mencionados. Potencialmente, la aplicación de factores de crecimiento sería capaz no sólo de ralentizar los procesos degenerativos, sino también de invertirlos parcialmente, contribuyendo así a una curación sustancial. Los conocimientos sobre qué factores se necesitan en qué concentración y en qué momento para promover dichos procesos aún no están suficientemente disponibles.
Tratamiento quirúrgico de las lesiones del cartílago articular
Existen esencialmente tres procedimientos diferentes para la reconstrucción quirúrgica de las lesiones del cartílago articular:
Procedimientos de estimulación de la médula ósea
- (Microfractura/AMIC®)
- Trasplante osteocondral (mosaicoplastia)
- trasplante autólogo de células de cartílago
La principal diferencia entre estos tratamientos es el origen de la regeneración de los tejidos.
En el método más común, la microfractura y su modificación, el procedimiento AMIC®, la regeneración tisular se basa en la diferenciación de células madre mesenquimales de la médula ósea en tejido de sustitución del cartílago lo más parecido posible al hialino.
La diferencia entre las dos técnicas quirúrgicas es el uso de una membrana de colágeno en la AMIC®, que permite tratar defectos potencialmente más grandes de lo que es posible en el caso de la microfracturización sola (Fig. 1 A-C).
La desventaja de ambos procedimientos es la diferenciación incontrolable de las células madre, que a menudo sólo maduran en tejido cicatricial primitivo o se osifican como estado final en la antigua zona del defecto, con las correspondientes propiedades biomecánicas desventajosas de la regeneración tisular. Los resultados clínicos se correlacionan con esta evolución y, especialmente en el caso de la microfractura, ya mostraban una disminución significativa del alivio del dolor aproximadamente un año y medio después de la operación. A los cinco años de la intervención, se espera una revisión quirúrgica en un alto porcentaje de estos pacientes.
La AMIC® parece ser superior a la microfracturación a medio plazo, de tres a cinco años, y capaz de mantener los resultados funcionales decentes durante más tiempo. En los últimos años, se han desarrollado algunas modificaciones de los procedimientos de estimulación de la médula ósea (por ejemplo, BST-CargelTM), que deberían contribuir a mejorar la calidad del tejido regenerado. Todavía está pendiente una evaluación final de la utilidad de este procedimiento. Los estudios iniciales sobre los resultados a medio plazo muestran un beneficio potencial.
El trasplante osteocondral, también llamado mosaicoplastia, se basa en el trasplante de tejido óseo-cartilaginoso sano de una zona de la articulación con poca carga a una zona con mucha carga. En el pasado, este procedimiento se utilizaba de forma similar a un mosaico, en el sentido de trasplantar múltiples cilindros óseos cartilaginosos de pequeño calibre, incluso para grandes defectos. En este caso, los resultados fueron no pocas veces decepcionantes. La técnica prácticamente exigente de la impactación de varios cilindros congruentes con la superficie iba acompañada de una limitación biológica de la incorporación de los cilindros, por lo que el procedimiento pasó un poco de moda. (Fig. 2 A-E). Entretanto, se ha aceptado de forma generalizada que los daños en el cartílago-hueso con una extensión del defecto de hasta el 3 cm2 con uno o dos cilindros hasta unos 12 mm de diámetro pueden suministrarse de forma técnica y biológicamente fiable. Los resultados clínicos lo demuestran con una satisfacción muy elevada de los pacientes, una rehabilitación rápida y una durabilidad muy satisfactoria a largo plazo, incluso más allá de los 10-15 años. Sobre todo en pacientes jóvenes con grandes exigencias deportivas, el trasplante osteocondral es el procedimiento con el retorno al deporte (de competición) más rápido (unos buenos cinco meses) y fiable (>90%).
El tercer procedimiento quirúrgico que ha demostrado su eficacia en los últimos 20 años aproximadamente es el trasplante autólogo de células condrocitarias o condrocitos. Se basa en tomar una biopsia de cartílago como parte de una intervención artroscópica y utilizar un proceso enzimático y mecánico para liberar los condrocitos de la matriz cartilaginosa que los rodea, con lo que entran en un estado de divisibilidad. En pocas semanas se produce una multiplicación de las células cartilaginosas en varias etapas, de modo que se puede cubrir incluso una gran superficie de cartílago dañado (hasta >10 cm2). Tras la transferencia al defecto, las células cartilaginosas trasplantadas son capaces de desarrollar su actividad metabólica: Regeneran un tejido de reparación histológica y biomecánicamente similar al cartílago nativo, que además es capaz de soportar las elevadas fuerzas de la articulación a largo plazo. (Fig. 3 A-C). El esfuerzo operativo, logístico y sobre todo financiero es comparativamente más elevado con este procedimiento, lo que explica su escasa aplicación y apoyo por parte de las aseguradoras. Debido a su durabilidad a largo plazo, que ha quedado demostrada entretanto, el procedimiento ha sido reembolsado recientemente por las aseguradoras de accidentes y de enfermedad, teniendo en cuenta criterios de indicación definidos.
Para saber más:
- Wildi L, Flatz A, von Elm E: ¿Es eficaz la condroitina en la artrosis? Práctica 2016; 105(10): 587-588.
- Dhillon MS, et al: PRP en OA de rodilla – actualización, confusiones actuales y opciones futuras. SICOT J 2017; 3: 27.
- Laver L, et al: PRP para la enfermedad degenerativa del cartílago: una revisión sistemática de estudios clínicos. Cartílago 2016; 1947603516670709.
- Ulstein S, et al: Técnica de microfractura frente a mosaicoplastia de trasplante autólogo osteocondral en pacientes con lesiones condrales articulares de rodilla: un ensayo prospectivo aleatorizado con seguimiento a largo plazo. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(6): 1207-1215.
- Pareek A, et al: Transferencia de autoinjerto osteocondral frente a microfractura en la rodilla: un metaanálisis de estudios prospectivos comparativos a medio plazo. Artroscopia 2016; 32(10): 2118-2130.
- Pareek A, et al: Resultados a largo plazo tras la implantación de condrocitos autólogos: una revisión sistemática con un seguimiento medio de 11,4 años. Cartílago 2016; 7(4): 298-308.
- Volz M, et al: Un ensayo controlado aleatorizado que demuestra el beneficio sostenido de la condrogénesis inducida por matriz autóloga sobre la microfractura a los cinco años. Int Orthop 2017; 41(4): 797-804.
- Krych AJ, et al: Retorno al deporte tras el tratamiento quirúrgico de las lesiones del cartílago articular de la rodilla: un metaanálisis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 ago; doi: 10.1007/s00167-016-4262-3 [Epub ahead of print].
PRÁCTICA GP 2017; 12(7): 12-17
