Lo que es práctica habitual en la medicina somática – recomendaciones de tratamiento basadas en directrices para enfermedades específicas – es relativamente nuevo en la psiquiatría suiza. Aunque existen muy buenos algoritmos basados en la evidencia para la mayoría de las enfermedades mentales y están establecidos internacionalmente en la práctica clínica, no fue hasta 2010 cuando la Sociedad Suiza de Psiquiatría y Psicoterapia (SGPP) [1] encargó y publicó las primeras recomendaciones terapéuticas, las relativas al tratamiento somático de la depresión unipolar [2].
Este proceso no puede sobrestimarse, ya que el PECG ha iniciado un importante cambio de paradigma. Durante mucho tiempo, las directrices se vivieron como una amenaza a la libertad terapéutica en psiquiatría y psicoterapia y fueron rechazadas. Esto se debe, entre otras cosas, a que las enfermedades mentales son más difíciles de aprehender y menos estandarizables que las enfermedades físicas, y a que apenas existen en psiquiatría marcadores biológicos simples clínicamente relevantes y métodos objetivos de diagnóstico por aparatos. La comprensión de las enfermedades mentales está sujeta a un margen considerable de juicio e interpretación; en consecuencia, esto también se aplica a la evaluación del éxito del tratamiento o la eficacia de las terapias. Esto es especialmente cierto en el caso de las enfermedades cuyo tratamiento tiene un efecto retardado, como la mejora psicopatológica en los estados depresivos o, en mayor medida aún, la profilaxis de fase prolongada en los trastornos bipolares, que son el tema central de este número.
Las pautas de tratamiento suelen elaborarse basándose en los resultados de estudios aleatorizados, controlados con placebo y a doble ciego. Este tipo de ensayos clínicos son complejos y costosos y, por lo general, sólo se llevan a cabo cuando se introducen nuevos fármacos. Deben cumplir unas exigencias muy elevadas de las autoridades de registro en lo que respecta a la normalización de los diagnósticos y los tratamientos, así como a la homogeneidad y selectividad de los pacientes examinados y sus enfermedades. Aquí es donde las recomendaciones de tratamiento alcanzan sus límites debido a consideraciones metodológicas. Mientras que los profesionales de la psicoterapia psiquiátrica nos enfrentamos a pacientes que sufren cuadros clínicos complejos y heterogéneos, los pacientes de los estudios de fase III presentan cuadros clínicos homogéneos y circunscritos. Nuestros pacientes se caracterizan a menudo por comorbilidades mentales y físicas, tienen distintos historiales de tratamiento o muestran resistencia a la terapia; nuestros pacientes también suelen acudir a nuestro tratamiento ya premedicados o con una medicación conjunta para afecciones físicas. Además, las recomendaciones de tratamiento sólo se basan en lo que se ha investigado en ensayos clínicos. Los tratamientos que no se han estudiado en ensayos clínicos y que, por lo tanto, sólo pueden utilizarse fuera de indicación no se incluyen en las recomendaciones de tratamiento, lo que no significa que no sean eficaces, simplemente no se han estudiado. La experiencia personal del profesional, las preferencias del paciente, la calidad de la relación médico-paciente y otros factores no específicos pueden contribuir significativamente al éxito de la terapia, aunque no se incluyan en las directrices de tratamiento.
¿Siguen siendo pertinentes para el tratamiento práctico las recomendaciones terapéuticas elaboradas a partir de cuadros clínicos estandarizados en circunstancias menos naturalistas? La respuesta es claramente afirmativa, siempre que se tomen como lo que son. Las directrices resumen las pruebas científicas disponibles. Como algoritmo, definen un corredor de decisión terapéutica dentro del cual debe moverse en general una terapia basada en la evidencia. Además, las directrices muestran la dirección estratégica y nos ayudan así a no perder de vista el objetivo y el camino para alcanzarlo. Un buen médico enriquece naturalmente sus consideraciones terapéuticas con su experiencia clínica y adapta el plan de tratamiento individualmente a las necesidades y características de cada paciente. También puede desviarse de las directrices de tratamiento, siempre que pueda justificarse racionalmente. Así, un tratamiento ideal se beneficia por igual de las pruebas científicas y de la experiencia médica combinadas y, en última instancia, permite un enfoque terapéutico personalizado.
Saludos cordiales de los colegas
Prof. Dr. med. Philippe Lyrer
Prof. Dr.
med. Erich Seifritz
Literatura:
- En colaboración con la Sociedad Suiza de Ansiedad y Depresión (www.sgad.ch) y la Sociedad Suiza de Psiquiatría Biológica (www.ssbp.ch)
- Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter UM, Keck ME, Rennhard S, Hatzinger M, Merlo M, Bondolfi G, Preisig M, Attinger Y, Andreoli, Gehret A, Bielinski D, Seifritz E: El tratamiento somático de los trastornos depresivos unipolares, Parte 1, Switzerland Med Forum 2010; 10: 802-809.
