Tratamiento de la diabetes mellitus en pacientes de edad avanzada: ¿cómo proceder?

La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad frecuente en pacientes de edad avanzada con una prevalencia cada vez mayor. Además de los aspectos típicos de la diabetes, suelen estar presentes síndromes geriátricos específicos como la demencia o un mayor riesgo de caídas. Los principios más importantes de la terapia de la diabetes que deben tenerse en cuenta en los pacientes ancianos son: Evitar la hipoglucemia; determinación individual de la HbA_1crango objetivo; selección de fármacos antidiabéticos según el efecto esperado de reducción de la glucemia, el perfil de efectos secundarios y el ajuste de la dosis del fármaco en caso de insuficiencia renal; “¡empieza poco a poco y ve despacio! La terapia con insulina suele iniciarse demasiado tarde, pero puede mejorar significativamente la calidad de vida y tiene un efecto anabólico.

La diabetes mellitus de tipo 2 es una enfermedad frecuente en las personas mayores. Con la edad, aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, en combinación con factores de riesgo que también van en aumento, como la obesidad, la mala alimentación y la falta de ejercicio. Una mayor esperanza de vida provocará un nuevo aumento de los enfermos de diabetes en este segmento de edad en las próximas décadas. Hasta un 15% de las personas mayores de 60 años ya padecen diabetes mellitus.

Además de controlar la situación metabólica, evitar la hipoglucemia y tratar las complicaciones secundarias, el tratamiento también debe tener en cuenta los síndromes geriátricos que suelen estar presentes, como la demencia, el riesgo de caídas, la incontinencia o la depresión. Cabe señalar que la mayoría de los estudios de intervención en diabetes se centran principalmente en pacientes más jóvenes. Según una recopilación reciente, sólo el 0,6% de estos estudios examinaron específicamente poblaciones de pacientes de edad avanzada, casi un tercio excluyeron a pacientes mayores de 65 años y casi todos no incluyeron a personas mayores de 75 años [1]. Además, aún no se dispone de datos a largo plazo para la mayoría de los preparados más recientes. Esto pone en perspectiva la influencia de las directrices basadas en la evidencia [2,3], pero también subraya la importancia del enfoque terapéutico individualizado. Por lo tanto, este artículo pretende ofrecer una visión general actualizada y orientada a la práctica del tratamiento en este grupo diverso de pacientes que se encuentran con frecuencia en la práctica clínica diaria.

Cambios en el metabolismo de los carbohidratos en la vejez

Con la edad, la masa de células beta funcionantes disminuye, lo que se asocia a una disminución de la secreción de insulina estimulada por la glucosa y a una menor respuesta de las células beta a las incretinas propias del organismo (GLP-1 y GIP). Además, la resistencia a la insulina ya existente suele empeorar. La causa es un aumento de la masa grasa (visceral) debido a la reducción de la actividad física y una disminución de la sensibilidad a la insulina debida a la medicación (por ejemplo, los glucocorticoides). El tejido muscular, que junto con el hígado y el tejido adiposo es uno de los tres principales órganos diana en el metabolismo de los carbohidratos, se está convirtiendo cada vez más en el centro de atención de los cambios relacionados con la edad en los pacientes con diabetes. La disminución excesiva y multifactorial de la masa muscular o de la fuerza muscular (sarcopenia) en las personas mayores desempeña un papel central en la compleja homeostasis entre la acción de la insulina y el metabolismo de la glucosa y representa otra causa del aumento de la resistencia a la insulina en la vejez [4].

Aspectos especiales en pacientes ancianos con diabetes mellitus

Diversos síndromes geriátricos se dan con mayor frecuencia en pacientes ancianos con diabetes mellitus y tienen un impacto negativo en el control metabólico, el estado funcional, la calidad de vida y la mortalidad. Por ejemplo, el deterioro cognitivo y los síndromes relacionados con la demencia empeoran significativamente la autogestión de la diabetes, aumentan el riesgo de hipoglucemia y, por tanto, dificultan un buen control metabólico. La depresión es mucho más frecuente en los diabéticos de edad avanzada, pero a menudo no se reconoce ni se trata adecuadamente y -además de sus efectos sobre las capacidades cognitivas- repercute en el control de la diabetes.

Además de los aspectos geriátricos específicos, debe prestarse gran atención a las limitaciones de la función renal, hepática y cardiaca relacionadas con la edad o la comorbilidad. Esto es especialmente importante en la selección y dosificación de los fármacos antidiabéticos y con respecto a las interacciones con otros medicamentos, ya que los parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos también cambian como consecuencia de ello. También debe tenerse en cuenta que el valor de creatinina, pero también la TFG estimada con una fórmula (TFGe) per se pueden representar de forma inexacta la función renal en pacientes de edad avanzada y, por lo tanto, el grado de deterioro de la función renal suele subestimarse. La tabla 1 ofrece una visión general de los aspectos especiales del tratamiento de los pacientes ancianos con diabetes mellitus.

Tratamiento

Los cuatro principios más importantes en la gestión de la diabetes mellitus en pacientes ancianos son:

Evitar la hipoglucemia
Definición individual del intervalo objetivo de _HbA1c
Selección de fármacos antidiabéticos según el efecto esperado de reducción de la glucemia, el perfil de efectos secundarios y el ajuste de la dosis del fármaco en caso de insuficiencia renal.
Empiece poco a poco y vaya despacio

Evite la hipoglucemia (Fig. 1): El riesgo de hipoglucemia aumenta con la duración de la diabetes. A menudo, los pacientes mayores no son suficientemente conscientes de los síntomas hipoglucémicos adrenérgicos. No es infrecuente que los síntomas neuroglucopénicos se interpreten como síntomas de demencia o de trastornos circulatorios cerebrales, lo que subestima significativamente la verdadera prevalencia de la hipoglucemia en la vida cotidiana de estos pacientes. La hipoglucemia grave recurrente es un importante factor de riesgo de demencia [5]. Provocan caídas, aumentan el riesgo de fracturas y causan más hospitalizaciones [6]. Cualquier hipoglucemia activa el sistema simpatoadrenal, por lo que puede desencadenar arritmias y aumentar la presión arterial, lo que incrementa la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La hipoglucemia puede reducirse, por un lado, evitando los factores de riesgo relevantes que predisponen al paciente a la hipoglucemia y, por otro, eligiendo los agentes terapéuticos adecuados. El creciente número de nuevos fármacos antidiabéticos (terapias basadas en la incretina e inhibidores de SGLT-2) constituye un valioso complemento, ya que estos preparados no presentan ningún riesgo hipoglucémico intrínseco.

Determine el intervalo objetivo individual _{de HbA1c}(Tab. 2) : El objetivo de la terapia integral de la diabetes es prevenir o reducir las complicaciones secundarias microvasculares y macrovasculares mediante un control metabólico adecuado y el tratamiento de los factores de riesgo conjuntos. Además de la hipoglucemia, deben prevenirse los estados hiperglucémicos persistentes (es decir, valores superiores a 15-20 mmol/l), ya que éstos -además de influir desfavorablemente en la función cerebral y la agudeza visual- provocan deshidratación y un balance calórico negativo debido a la glucosuria y agravan la malnutrición. Los valores objetivo se fijan en función de una amplia gama de factores (esperanza de vida, riesgo de hipoglucemia, recursos del paciente, etc.) como en los pacientes más jóvenes y en las recomendaciones actuales [7] (tab. 2).

Selección de fármacos antidiabéticos según el efecto esperado de reducción de la glucemia y el perfil de efectos secundarios (Fig. 2, Tab. 3) : Una vez definido el rango objetivo [7,8] adecuado para el paciente, se determinan los regímenes terapéuticos correspondientes. Debe tenerse en cuenta el efecto esperado de reducción de la glucemia, así como los perfiles de efectos secundarios. Cualquier deterioro de la función renal con una disminución de la TFG por debajo de 60 ml/min requiere una reevaluación crítica del tratamiento antidiabético [9]. Si es necesario, debe ajustarse la dosis o suspender la medicación (tab. 3).

Visión general de las terapias más utilizadas

Metformina: La metformina sigue siendo la primera elección en el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus de tipo 2. En los pacientes de edad avanzada con un FG inferior a 60 ml/min, por lo general ya no debe utilizarse metformina. El riesgo de acidosis láctica aumenta especialmente en presencia de otras enfermedades (insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia hepática, EPOC grave). Debe indicarse a los pacientes que la metformina debe pausarse obligatoriamente en condiciones de deshidratación y riesgo de desarrollo rápido de insuficiencia renal prerrenal (por ejemplo, fiebre alta, gastroenteritis) y antes de la aplicación de medios de contraste radiológico. Debe tenerse en cuenta que la metformina reduce la absorción intestinal de vitamina B12 y puede provocar un déficit de vitamina B12, que puede empeorar la polineuropatía o la función cognitiva.

Sulfonilureas: Las sulfonilureas conllevan un riesgo de hipoglucemia y son un problema particular en pacientes con desnutrición e ingesta irregular de alimentos (¡síndromes de demencia!). De los preparados disponibles en Suiza, principalmente sólo debe utilizarse la gliclazida (por ejemplo, ^Diamicron®), ya que esta sustancia tiene el menor potencial hipoglucémico y -a diferencia de la glibenclamida y la glimepirida- se degrada hepáticamente a metabolitos inactivos. La gliclazida debe suspenderse con un FG inferior a 40 ml/min.

Gliptinas: Debido a la buena tolerabilidad, al bajo potencial de efectos secundarios (peso neutro), a la ingesta peroral y a la falta de riesgo intrínseco de hipoglucemia, las gliptinas son una buena opción terapéutica en pacientes de edad avanzada. Debe tenerse en cuenta que – excepto en el caso de la linagliptina ^(Trajenta®) – la dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal (tab. 3) . Sin embargo, el efecto reductor de la glucemia es menor en comparación con las sulfonilureas o los análogos del GLP-1.

Agonistas de los receptores de GLP-1: la liraglutida ^(Victoza®) y la exenatida ^{(Byetta®/Bydureon®}) deben inyectarse por vía subcutánea y se asocian a efectos secundarios gastrointestinales en un 10-20%, sobre todo en la fase inicial. Provocan una pérdida de peso y, por lo tanto, no son adecuados para los pacientes con desnutrición. En los diabéticos con sobrepeso y resistentes a la insulina, son una opción sensata y pueden combinarse con insulina (liraglutida, exenatida o la combinación de insulina degludec y liraglutida ^Xultophy®). Los agonistas de los receptores del GLP-1 se interrumpen cuando el FG es inferior a 30 ml/min.

Inhibidores SGLT-2: Estos nuevos preparados inhiben la reabsorción tubular renal de glucosa y actúan independientemente de la función residual de las células beta y de la resistencia a la insulina. Esto la convierte -aparte de la ausencia de riesgo de hipoglucemia y del efecto reductor de peso- en una opción terapéutica válida también para los diabéticos de edad avanzada con una diabetes de larga duración. Los inhibidores SGLT-2 pueden combinarse con insulina. Tenga en cuenta el mayor riesgo de infecciones urogenitales (especialmente en mujeres) y el riesgo de depleción de volumen (hipotensión ortostática) cuando las sustancias se combinan con diuréticos de asa. El efecto se limita con el aumento de la insuficiencia renal, por lo que los preparados se interrumpen a partir de cierto grado de deterioro de la función renal (tab. 3).

Insulina: La terapia con insulina suele iniciarse demasiado tarde, pero ofrece muchos beneficios y puede mejorar significativamente la calidad de vida de los diabéticos de edad avanzada [10]. La insulina sigue siendo el fármaco antidiabético con mayor potencia terapéutica y puede corregir eficazmente los síntomas de la hiperglucemia como la fatiga, la diuresis osmótica, la deshidratación y los cambios en la agudeza visual. La insulina carece prácticamente de potencial de interacción y tiene un efecto anabólico, lo que supone una ventaja decisiva en pacientes desnutridos y sarcopénicos. La insuficiencia renal ralentiza la descomposición de la insulina, por lo que debe reducirse la dosis. La hipoglucemia puede reducirse significativamente eligiendo el régimen adecuado y una titulación lenta de la dosis. La terapia con insulina basal, que suele combinarse con antidiabéticos orales, tiene el menor potencial hipoglucémico. La formación de los pacientes y la identificación de las deficiencias cognitivas que imposibilitan la autoadministración de insulina o ponen en peligro al paciente debido a un manejo incorrecto o a una mala administración de insulina son de vital importancia.

Literatura:

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