Tratamiento eficaz de las ronchas y el angioedema: una actualización práctica

El objetivo terapéutico de la ausencia total de síntomas es realista en muchos casos gracias a las opciones de tratamiento disponibles hoy en día. Los antihistamínicos H1 siguen considerándose terapia de primera línea, recomendándose el uso de omalizumab si no hay respuesta. Actualmente se está desarrollando otro anticuerpo IgE, y los datos de los estudios realizados hasta el momento son muy prometedores. Los instrumentos estandarizados como la puntuación de actividad de la urticaria (UAS7) y la prueba de control de la urticaria (UCT) son útiles para medir la progresión.

La urticaria crónica se define como la aparición de ronchas pruriginosas y/o angioedema durante más de seis semanas. Es una afección común y, para muchos pacientes, muy angustiosa. El rendimiento diario puede verse afectado de forma significativa y la urticaria crónica suele ir acompañada de depresión, trastornos de ansiedad y alteraciones del sueño. El Prof. Dr. Marcus Maurer, de Alergología Dermatológica, Centro de Alergia de la Charité Universitätsmedizin de Berlín, ofreció una visión general actual sobre el tratamiento de la urticaria con motivo de la reunión anual del DDG de este año [1]. La nueva directriz S3 se ha adoptado recientemente y su publicación está prevista para 2021; la directriz actual de la EAACI/GA²LEN/EDF/WAO es actualmente la autorizada para las recomendaciones de tratamiento (Fig. 1) .

Mientras que en la urticaria crónica inducible los síntomas pueden explicarse por desencadenantes específicos reproducibles, como el frío o la presión, en la urticaria crónica espontánea (csU) la cascada fisiopatológica la desencadena un factor intrínseco. En la actualidad, la autoinmunidad se considera una causa común de la urticaria crónica espontánea. Mientras que en la csU, debido a la autoinmunidad de tipo I, los autoanticuerpos IgE se unen al receptor de alta afinidad de los mastocitos de la piel, en la csU autoinmune de tipo IIb los autoanticuerpos IgG contra el receptor IgE de alta afinidad provocan la degranulación de los mastocitos [2].

Diagnóstico diferencial basado en la anamnesis estructurada

Los objetivos de la exploración diagnóstica en pacientes con sospecha de csU incluyen, además del diagnóstico diferencial, la comprobación de factores desencadenantes relevantes para la csU (por ejemplo, la toma de analgésicos), la aclaración de comorbilidades, la determinación de la actividad y el control de la enfermedad, y el registro de la calidad de vida [3]. A la hora de diagnosticar la urticaria crónica espontánea, hay que pensar en términos generales, subraya el ponente. “No se trata sólo de las causas, sino también de identificar y tratar las comorbilidades y las consecuencias en los pacientes”. Tras la anamnesis, debe realizarse un examen físico y un diagnóstico básico de laboratorio (velocidad de eritrosedimentación y/o PCR, así como hemograma diferencial) [3,4]. El diagnóstico ampliado sólo está indicado en unos pocos casos y debe realizarse siempre en paralelo a la terapia.

La directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO formula preguntas específicas para la anamnesis y el diagnóstico básico [3,4]:

1. Antecedentes familiares: Un historial familiar positivo de habones y angioedema puede indicar afecciones congénitas como síndromes autoinflamatorios y angioedema hereditario (AEH).
2. Momento de aparición: Un inicio en la primera infancia puede indicar afecciones congénitas como el síndrome periódico asociado a la criopirina (CAPS) o el AEH.
3. Aparición de angioedema sin presencia de habones: Si se produce un angioedema aislado, deben considerarse los trastornos de angioedema mediado por bradicinina (por ejemplo, AEH o angioedema inducido por inhibidores de la ECA/sartán).
4. Duración y localización del angioedema: El AEH u otro angioedema mediado por bradicinina es posible si el angioedema persiste durante varios días, se localiza en la laringe o el abdomen o no responde al tratamiento con glucocorticoides.
5. Duración y secuelas de las ronchas: Las ronchas de larga duración (normalmente >24 h) o el hematoma o la hiperpigmentación posteriores pueden indicar una vasculitis urticarial.
6. Medicación: Si toma inhibidores de la ECA o sartanes, debe aclararse el angioedema mediado por inhibidores de la ECA/sartanes.
7. Síntomas asociados: El dolor óseo/articular, los signos de inflamación o la fiebre pueden ser indicios de síndromes autoinfamatorios.
8. Dependencia de la aparición de habones y/o angioedema de desencadenantes específicos: La aparición exclusiva de habones y/o angioedema debido a desencadenantes específicos (por ejemplo, contacto de la piel con el frío) hace probable la urticaria crónica-inducible.
9. Historial de tratamiento y respuesta previa a la terapia (incluyendo dosis y duración): La resistencia al tratamiento puede indicar un síndrome autoinfamatorio o una enfermedad de angioedema mediada por bradicinina.
10. Procedimientos/resultados diagnósticos previos: ¿Se pueden establecer correlaciones?
11. Aparición intermitente de urticaria y/o síntomas acompañantes, como molestias gastrointestinales: Esto puede indicar una alergia alimentaria mediada por IgE.

Dosificación con antihistamínicos – anticuerpos anti-IgE como terapia de segunda línea

El objetivo terapéutico primordial en la csU es lograr la ausencia total de síntomas y, por tanto, también el alivio de los síntomas acompañantes (por ejemplo, depresión, ansiedad, trastornos del sueño) [2]. La terapia consiste en evitar los factores desencadenantes y un tratamiento farmacológico adecuado (Fig. 1 ). La terapia de primera línea para la csU son los antihistamínicos H1 de segunda generación. (por ejemplo, loratadina o cetirizina) [3]. En caso de falta de eficacia, se recomienda aumentar la dosis estándar; si se tienen en cuenta los posibles factores de riesgo o la medicación conjunta, esto no plantea problemas. Si no hay una mejoría suficiente tras dos a cuatro semanas con un antihistamínico H1 de segunda generación en dosis estándar o tras una dosis mayor, debe administrarse un tratamiento adicional con omalizumab (Xolair®). Este anticuerpo monoclonal tiene un buen perfil de seguridad y la tasa de anafilaxia es baja. El uso de omalizumab también es seguro para los resfriados leves, la tos o la ronquera. Tanto las vacunas muertas como las vivas son posibles durante la terapia con omalizumab. Sin antecedentes de anafilaxia, los pacientes pueden inyectarse omalizumab ellos mismos a partir de la cuarta aplicación o hacer que se lo inyecte un cuidador (mujeres embarazadas excluidas). Si no hay éxito terapéutico tras seis meses de tratamiento con omalizumab, se recomienda el uso fuera de indicación con ciclosporina A además de la terapia existente con antihistamínicos H1. En las exacerbaciones agudas, una terapia a corto plazo (máx. 10 días) con dosis medias-altas de glucocorticoides sistémicos orales para reducir la duración y la actividad de la enfermedad. El uso de los antihistamínicos loratadina y cetirizina, así como de omalizumab, también puede ser posible durante el embarazo.

La medición del progreso es extremadamente importante

“Mida la urticaria de sus pacientes”, apela el Prof. Maurer. Esto permite, por un lado, una decisión terapéutica basada en hechos y, por otro, un ajuste del tratamiento durante el curso si es necesario. Lapuntuación semanalde la actividad de la urticaria (UAS7) [5] y la puntuación de la actividad del angioedema (AAS ) [6] se utilizan para controlar la actividad de la enfermedad. Además, debe realizarse la prueba de control de la urticaria (UCT ) en todos los pacientes con UCE. En el UAS7, los pacientes documentan las ronchas y el picor diariamente durante siete días consecutivos en un diario [5]. Análogamente, la aparición de angioedema se registra con el AAS [6]. El UCT se utiliza para registrar el control de la enfermedad y la terapia, que se evalúa mediante cuatro preguntas (de 0 a 4 puntos por respuesta) relativas a las últimas cuatro semanas. Una puntuación total ≤11 puntos indica una enfermedad no controlada [7]. Además, resulta útil una evaluación periódica de la calidad de vida (por ejemplo, DLQI* o CU-Q2oL** o AE-QoL#).

* DLQI = Índice de calidad de vida en dermatología
** CU-Q2oL= Cuestionario de calidad de vida de la urticaria crónica
^# AE-QoL=Cuestionario de calidad de vida del angioedema

Congreso: Conferencia DDG 2021

Literatura:

1. Maurer M: Chronische Urtikaria – Praktisches und Neues zum Management, Prof. Dr. Marcus Maurer, S17: Track Allergologie: Soforttypallergie, Urtikaria und Spezifische Immuntherapie, DDG Tagung 2021, 16.04.2021.
2. Maurer M, et al.: Urticaria crónica – ¿Qué aporta la nueva directriz? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
3. Bauer A, et al: Consenso de expertos sobre aspectos relevantes para la práctica en el tratamiento de la urticaria crónica. Allergo J Int 2021; 30: 64-75.
4. Zuberbier T, et al: Directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria – traducción consentida al alemán. Revista Allergo 2018; 27: 41-69.
5. Hawro T, et al: The urticaria activity score-validity, reliability, and responsiveness. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1185-90.e1
6. Weller K, et al: Desarrollo, validación y resultados iniciales de la puntuación de actividad del angioedema. Alergia 2013; 68: 1185-1192.
7. Weller K, et al: Desarrollo y validación de la prueba de control de la urticaria: un instrumento de resultados comunicados por el paciente para evaluar el control de la urticaria. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1365-1372, 72.e1-6
8. Teach SJ, et al: Tratamiento preestacional con omalizumab o un refuerzo de corticosteroides inhalados para prevenir las exacerbaciones del asma otoñal. J Allergy Clin Immunol 2015; 136: 1476-1485.
9. Esquivel A, et al: Efectos del omalizumab sobre las infecciones por rinovirus, las enfermedades y las exacerbaciones del asma. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 985-992.
10. Lommatzsch M, Stoll P, Virchow JC: COVID-19 en un paciente con asma grave tratado con omalizumab. Alergia 2020; 75: 2705-2708.
11. Klimek L, et al: Uso de biológicos en enfermedades alérgicas e infamatorias de tipo 2 durante la actual pandemia de COVID-19. Allergo J 2020; 29: 14-27.
12. Maurer M, et al: Ligelizumab para la urticaria crónica espontánea. New England Journal of Medicine Oct 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1900408
13. Sussman G, et al: Perspectivas y avances en la urticaria crónica: una perspectiva canadiense. Todos Asth Clin Immun 2015; 11(7), https://doi.org/10.1186/s13223-015-0072-2

DERMATOLOGIE PRAXIS 2021; 31(3): 30-31 (publicado el 1.6.21, antes de impresión).