Tratamiento multimodal de las cefaleas tensionales

Como base para un diagnóstico y un tratamiento diferenciados, una anamnesis cuidadosa es crucial. Las cefaleas tensionales representan más del 90% de todos los síntomas de cefalea primaria. Las medidas de estilo de vida son un pilar importante de la terapia y pueden combinarse con medicación analgésica para el tratamiento agudo o como profilaxis.

Con una prevalencia a un año de alrededor del 60% en adultos y de más del 70% en adolescentes, las cefaleas, junto con el dolor de espalda inespecífico, se encuentran entre las dos dolencias sanitarias más comunes [1]. El 20% de todas las bajas laborales relacionadas con la enfermedad se deben a dolores de cabeza [2]. Según la Sociedad Internacional de Cefaleas, existen 200 tipos diferentes de dolor de cabeza, distinguiendo entre formas primarias y secundarias. En más del 90% de los casos, la cefalea es primaria, con mayor frecuencia de tipo tensional, seguida de migraña (Fig. 1) [2].

Los dolores de cabeza afectan a la calidad de vida de los afectados

Si los dolores de cabeza se producen con regularidad, no sólo pueden acarrear costes económicos sanitarios, sino también una reducción considerable de la calidad de vida. Las cefaleas tensionales y las migrañas son más frecuentes entre los 20 y los 60 años . El tratamiento contemporáneo de las cefaleas es multimodal. La inclusión de medidas de estilo de vida es especialmente importante para el tipo de tensión.

En la tabla 1 se enumeran las posibles causas de cefalea secundaria, que en términos de distribución de frecuencias representan menos del 10%, pero que aun así deben tenerse en cuenta en la exploración diagnóstica [2]. Las quejas de los pacientes con dolores de cabeza deben tomarse en serio, es un síntoma angustioso para los afectados independientemente de la causa.

¿Es una migraña o una cefalea tensional?

Más de la mitad de las cefaleas primarias que se presentan al médico general son de tipo tensional. Especialmente la forma crónica se asocia a menudo con el estrés, la depresión y los trastornos de ansiedad. Fisiopatológicamente, se cree que la cefalea tensional implica un aumento de la sensibilidad de los nociceptores miofasciales periféricos y un aumento de la sensibilidad de las vías centrales de procesamiento del dolor [3]. La Sociedad Suiza de Cefaleas recomienda los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas [4] para el diagnóstico.

En la consulta inicial, una dificultad anamnésica puede ser que los pacientes no puedan describir con precisión la naturaleza de los síntomas. Por lo tanto, es importante educar al paciente y retomar este tema en una consulta posterior para poder hacer una clasificación. A diferencia de las cefaleas tensionales, las migrañas suelen tener una fase prodrómica que puede durar hasta dos días y se acompaña de síntomas concomitantes como sensibilidad a la luz y náuseas (tab. 2) [2]. La cefalea tensional, a diferencia de la migraña, se caracteriza por un dolor bilateral, no pulsátil, que no se agrava con las actividades físicas rutinarias. Debe aclararse si una de las siguientes causas está detrás de la cefalea tensional: rechinar de dientes, presbicia (vista cansada), sinusitis.

Plan de tratamiento individual

La cefalea tensional ocupa un lugar especial en la terapia del dolor debido a su elevada prevalencia. Las cefaleas primarias crónicas, en particular, suponen un deterioro significativo de la calidad de vida de los afectados. Un objetivo importante del tratamiento es la reintegración en la vida cotidiana y la mejora de la calidad de vida. La educación y la información de los pacientes desempeñan un papel importante en este sentido. Es aconsejable elaborar un plan de tratamiento junto con el paciente, teniendo en cuenta aspectos individuales como el sufrimiento y los miedos. Es importante movilizar los recursos del paciente para reducir el sufrimiento.

Los factores del estilo de vida desempeñan un papel importante

La inclusión de medidas relacionadas con el estilo de vida es fundamental en el tratamiento de las cefaleas tensionales. Esto incluye la promoción de un estilo de vida equilibrado y saludable. Debe prestarse atención a un buen equilibrio entre actividad y relajación. Se recomienda la reducción del estrés y el ejercicio físico regular, preferiblemente al aire libre. Los deportes de resistencia son útiles para reducir el estrés. Además, las medidas para tonificar el sistema nervioso autónomo, como las duchas alternas, pueden tener un efecto positivo [9]. Una dieta equilibrada y dormir lo suficiente son otros factores importantes.

Medicamentos recomendados para el tratamiento agudo y la profilaxis

En el caso de las cefaleas tensionales, se distingue entre el tratamiento de las crisis de cefalea y las medidas profilácticas. En la cefalea tensional episódica, la duración de los síntomas suele limitarse de media hora a unos pocos días, y el dolor de cabeza suele remitir al cabo de 1 ó 2 horas. Se habla de cefaleas tensionales crónicas cuando los dolores de cabeza se producen más de 15 días al mes.

Entre los medicamentos útiles para las cefaleas tensionales agudas se encuentran, por ejemplo, el ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno, el paracetamol o el naproxeno (tab. 3) [2]. Debe tenerse en cuenta que los analgésicos se utilizan en dosis adecuadas un máximo de 10 días al mes para evitar la cronificación del problema del dolor de cabeza por un uso excesivo de la medicación. El uso de medicación debe combinarse con medidas de estilo de vida. Si los dolores de cabeza son poco frecuentes y pueden controlarse fácilmente, no hay necesidad de medicación profiláctica. Para la cefalea crónica, se recomiendan la amitriptilina, la mirtazapina, la venlafaxina, la trimipramina o la clomipramina como farmacoterapia profiláctica (tab. 3).

Cómo reconocer y evitar los efectos rebote

Los dolores de cabeza causados por el uso excesivo de medicamentos afectan más a menudo a los hombres que a las mujeres [10]. Las causas exactas de este fenómeno de rebote apenas se han aclarado hasta ahora. Se cree que los factores genéticos desempeñan un papel. Se cree que los enfermos tienen un sistema nervioso hipersensible, de modo que las células nerviosas del cerebro que desencadenan el dolor se estimulan con demasiada rapidez. La cefalea debida al uso excesivo de medicamentos se diagnostica cuando se aplican todos los criterios siguientes [10]: los dolores de cabeza se producen más de 15 días al mes, los afectados han estado tomando regularmente muchos o demasiados medicamentos para aliviar sus dolores de cabeza durante más de 3 meses, y los síntomas no pueden explicarse mejor por ningún otro trastorno del dolor de cabeza. El número de días al mes de consumo excesivo de medicamentos también depende de la sustancia activa. La bibliografía indica de 10 a 15 días al mes. Los pacientes deben ser informados al respecto. Para tratar los síntomas de abstinencia que pueden aparecer tras la interrupción, se recomienda la prescripción de otro tipo de medicación para el dolor de cabeza. Debe indicarse a los afectados que dejen de utilizar la medicación que antes consumían en exceso o que utilicen la medicación para el dolor de cabeza un máximo de 10 días al mes. También es importante proporcionar consejos sobre hábitos de vida saludables [10].

Nueva directriz prevista para 2021

El año pasado, la Sociedad Alemana de Migrañas y Cefaleas puso en marcha un registro de cefaleas para mejorar la atención clínica a los afectados [5]. Y en el transcurso de este año está previsto publicar la nueva edición de la directriz sobre la terapia de la cefalea tensional episódica y crónica bajo los auspicios de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN) y la Sociedad Alemana de Migraña y Cefalea (DMKG) [6].

Literatura:

Straube A, et al: Prevalencia periódica del dolor de cabeza autodeclarado en la población general de Alemania entre 1995-2005 y 2009: resultados de encuestas transversales anuales basadas en la población nacional. J Dolor de cabeza 2013; 14: 11.
Palla A: Cefalea: diagnóstico y terapia. PD Antonella Palla, MD. Foro de Educación Médica Continua 23.6.2020.
Brüne B, Erni S, Huber F, Beise U: Cefalea. Directriz, Última revisión: 11/2018 Última modificación: 11/2018, www.medix.ch (fecha de consulta: 15.03.2021)
Sociedad Suiza de Cefaleas: Recomendaciones de tratamiento para la cefalea primaria, 10ª edición totalmente revisada de 2019, https://headache.ch, (última consulta: 15.03.2021).
“Lanzamiento del registro de dolores de cabeza del DMKG”, www.aerzteblatt.de/nachrichten/115198/DMKG-Kopfschmerzregister-gestartet (última consulta: 15.03.2021)
AWMF: Proyecto de directrices registradas, www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/030-077.html, (última consulta: 15.03.2021)
Swiss Concussion Center, https://swissconcussion.com (última consulta: 15.03.2021)
Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS): “Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea”,^3ª edición, ICHD-3, https://ihs-headache.org/en (última consulta: 15.03.2021).
Neurologicum Zürichseee, https://neurologicum.ch/diagnostik/kopfschmerzen-migraene (última consulta: 17.03.2021)
Silberstein S: Cefalea por uso excesivo de medicamentos, Manual MSD, www.msdmanuals.com/, (última consulta: 17.03.2021).