Tratar correctamente la otitis media

La epidemiología habla en serio: la otitis media (OM) es la ocasión más común para el tratamiento antibiótico en la infancia, con un 71% de todos los niños que experimentan otitis media aguda (OMA) durante los primeros 24 meses de vida, la mitad de los cuales experimentan más de tres episodios de OMA. Y tanto la OMA como sus formas crónicas pueden causar complicaciones potencialmente mortales. Resulta alentador observar un fuerte descenso de la prevalencia de la OM desde 1990, debido principalmente a las vacunaciones antineumocócica y antigripal (muy eficaces, sobre todo la LAIV) y a la disminución de la exposición al tabaco.

La otitis media hace referencia a todas las enfermedades inflamatorias de los espacios del oído medio. Desde el punto de vista etiopatogénico, diferenciamos la OM purulenta aguda de la OM vírica aguda; desde el punto de vista clínico, la OM aguda (OMA) de la OM crónica (COM), de la que debe distinguirse estrictamente un derrame timpánico crónico común, el seromucotimpánico.
El aislamiento bacteriano tiene éxito en el 70-90% de todas las OMA, predominando los neumococos y el Haemophilus influenzae no encapsulado (por tanto, no alcanzado por la vacunación) y la Moraxella catarrhalis. La OMA casi siempre va precedida de una infección vírica de las vías respiratorias superiores (VRS), cuyos patógenos más comunes son el VRS y el rinotransfusor.

Los síntomas clínicos típicos de la OMA -en el contexto de una LIO- son fiebre y sensación de malestar, además de diarrea y vómitos en bebés y niños pequeños. La “compulsión auditiva” sólo se produce en el 10% de los casos. En adolescentes y adultos, destacan los dolores de oído y de cabeza, combinados con la pérdida de audición. La ausencia de derrame timpánico (“politzer” en niños mayores) descarta sin duda la OMA. El diagnóstico se confirma mediante microscopia/ otoscopia del oído. Las complicaciones importantes deben excluirse siempre mediante la palpación de la mastoides, el examen del nervio facial y una prueba de audición (por ejemplo, al cabo de cuatro a doce semanas).

Terapia de la otitis media

OMA no complicada y principalmente complicada: El tratamiento de la OMA no complicada es con descongestionantes (sin cloruro de benzalconio) y analgésicos sistémicos (1ª elección: ibuprofeno, sustituto: paracetamol). Deben evitarse los anestésicos locales tópicos y/o los antibióticos. Debido a la escasez de datos disponibles, las comisiones de las directrices no han formulado recomendaciones sobre todos los métodos de terapia complementaria/alternativa.

Dado que en el 60% de los casos de OMA los síntomas y los hallazgos remiten espontáneamente en 24 horas (al cabo de tres días en 80 casos, al cabo de cuatro a siete días en el 90% de los casos) y que las complicaciones graves como la mastoiditis y el absceso cerebral se han vuelto muy poco frecuentes, no deben administrarse antibióticos inmediatamente en todos los casos. La tabla 1 enumera los casos en los que debe administrarse una terapia antibiótica inmediata.

La tabla 2 muestra bajo qué factores de riesgo se presenta una OMA primaria complicada; en este caso, también está indicado el tratamiento antibiótico inmediato.

Si no se consigue ninguna mejoría con una antibiosis en 2 pasos (Tab. 3) según estos esquemas, deben iniciarse medidas quirúrgicas: Paracentesis, así como recogida de frotis y tratamiento antibiótico adicional adecuado al patógeno.

La intervención quirúrgica debe considerarse siempre también para las complicaciones otogénicas, que se enumeran en la tabla 4.

OMA recurrente: Por definición, es cuando se han diagnosticado al menos tres OMA en un plazo de seis meses o cuatro OMA en un plazo de doce meses. Entonces debe descartarse siempre una enfermedad alérgica subyacente, así como la presencia de una inmunodeficiencia. Las vacunaciones contra los neumococos y la gripe deben complementarse en este grupo de riesgo con un paucendarinage y posiblemente una adenotomía (AT). Esto reduce el riesgo de OMA en 1,5/6 meses. La AT por sí sola no reduce la AOM. La administración de dosis bajas de antibióticos durante un periodo prolongado no muestra efectos positivos.

Controles de progreso y prevención eficaz

Siempre que no haya sido necesario iniciar un tratamiento antibiótico primario inmediato, deberá realizarse un examen clínico de control al cabo de dos o tres días (o antes si es necesario), con el fin de volver a evaluar la necesidad de utilizar antibióticos. Independientemente de la forma de terapia elegida, su eficacia y curso clínico deben comprobarse entre cinco y ocho días después del inicio de la terapia y ajustar el tratamiento si es necesario. La audición y el desarrollo del habla deben comprobarse por primera vez en todos los casos de OMA entre uno y tres meses después de finalizar la terapia. Entonces puede ser necesario discutir otras medidas diagnósticas y terapéuticas (también quirúrgicas: paracentesis, drenaje timpánico, TA).

Una prevención eficaz se basa en el conocimiento de los factores de riesgo. No hay que dejarse influenciar: Predisposición genética, prematuridad, sexo masculino, etnia, número de hermanos y estatus socioeconómico. Como profilaxis de la OMA, factores como la lactancia materna en los primeros seis meses de vida, evitar la exposición al tabaco o la vacunación contra la gripe y los neumococos han demostrado su eficacia en los estudios realizados. La lista completa puede verse en la Tabla 5.

Conclusión para la práctica

• El mayor cambio en el tratamiento de la OM es el uso de antibióticos.
• En caso de OMA no complicada a partir del tercer año de vida, con un control clínico estrecho confirmado también para el grupo de edad de seis meses a dos años, no debe administrarse ningún antibiótico primario.
• La gran eficacia de las vacunaciones (neumococos y gripe) en la profilaxis y el escaso valor de la (única) adenotomía también deben tenerse en cuenta en la práctica diaria.

Literatura (abreviada):

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PRÁCTICA GP 2014; 9(9): 31-33