Trate las rojeces y las telangiectasias con tecnología láser

La rosácea es una dermatosis inflamatoria común que afecta principalmente a la cara. Los síntomas primarios son el enrojecimiento y las telangiectasias en la zona de las mejillas y la nariz, cuyo tratamiento debe incluirse desde el principio en el concepto terapéutico global. Para ello se pueden utilizar láseres.

La rosácea es una dermatosis común e inflamatoria que afecta principalmente a la cara y suele comenzar en la edad adulta media. Es típico un curso crónico y recidivante [1]. Mientras que los primeros síntomas representan enrojecimientos fugaces en la cara que ya molestan mucho a los pacientes, éstos se hacen cada vez más persistentes con el tiempo. La teleangiectasia suele formarse en la zona de las mejillas y la nariz. Son un motivo habitual para que los afectados acudan al dermatólogo solicitando un tratamiento con láser (Fig. 1).

A medida que la enfermedad progresa, aparecen pápulas y papulopústulas (grado II). Otra característica -aunque no obligatoria- es el linfoedema y la hiperplasia difusa del tejido conjuntivo y las glándulas sebáceas. En su forma más grave, el rinofima, pueden provocar una proliferación a veces grotesca de la nariz. Estas manifestaciones graves son raras, pero el engrosamiento de la piel y la descamación inflamatoria son más frecuentes (Fig. 2).

Aunque la rosácea puede parecer acné a primera vista, los comedones están completamente ausentes como criterio de diagnóstico.

Epidemiología

La prevalencia de la rosácea varía considerablemente de un país a otro: en Alemania, un estudio de cohortes de 90.880 personas halló una prevalencia del 2,3% [2], mientras que un estudio realizado en Suecia encontró un valor del 10% [3].

En el 80% de los casos, la rosácea se diagnostica a los 30 años o más [4].

El tipo celta de piel clara (Fitzpatrick I-II) se ve afectado con más frecuencia en comparación con el tipo meridional de piel oscura, aunque la enfermedad también puede aparecer en pacientes con piel del tipo IV-V [5].

La afectación ocular se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes (3-58%, según el estudio) [6].

Patogénesis

Las causas de este cuadro clínico presumiblemente multifactorial aún no se han aclarado de forma concluyente. La genética, las causas inmunológicas, neurológicas e inflamatorias, la radiación UV, la desregulación de los vasos sanguíneos y posiblemente también de los linfáticos parecen desempeñar un papel [7,8]. Los ácaros Demodex se consideran un cofactor y, por lo tanto, también se incluyen en el tratamiento.

Las catelicidinas son péptidos antimicrobianos producidos en la piel. El péptido humano de catelicidina LL-37 tiene un efecto antibiótico, inmunomodulador y angiogénico. En la rosácea, la producción y la activación de los péptidos de catelicidina están alteradas [9].

El receptor tipo Toll-2 (TLR2) se expresa con mayor frecuencia en los pacientes con rosácea [10].

Se cree que los ácaros Demodex son un posible factor desencadenante de la reacción inflamatoria en la rosácea. La reducción terapéutica de los ácaros Demodex de la piel en la rosácea también reduce la inflamación [11].

Las formas especiales como la rosácea gramnegativa, la rosácea esteroidea, la rosácea lupoide y la enfermedad de Morbihan no se tratarán aquí.

Terapia

En cuanto a la terapia, hay que poner de relieve los resultados del grupo ROSCO (Consenso Global sobre la Rosácea) publicados en 2017 [12]. En mi opinión, proporcionan una orientación útil para todo dermatólogo (Tab. 1).

El objetivo de la terapia de la rosácea -como el de cualquier terapia- es lograr el cumplimiento del paciente.

Todos sabemos lo angustioso que es el síntoma del enrojecimiento para muchos pacientes. Por lo tanto, debe incluirse siempre en el tratamiento. Para ello dispone de las siguientes medidas:

Cubrir con un maquillaje adecuado (tab. 2): Los hombres y las mujeres tienen aquí necesidades fundamentalmente diferentes. Mientras que las pacientes femeninas con rosácea deben cambiar a productos no resistentes al agua con protección solar, la mayoría de los hombres no quieren maquillaje pero agradecen los productos de protección solar con pigmentos verdosos que también pueden disimular el enrojecimiento mediante el principio de los colores complementarios.
Las cremas que contienen brimonidina son una buena idea en teoría, pero desgraciadamente son muy difíciles de aplicar de forma cosméticamente agradable, ya que los resultados irregulares debidos a una aplicación desigual o a patrones de piel antinaturalmente claros no producen un resultado estéticamente satisfactorio. También he podido observar efectos paradójicos en mi colectivo de pacientes (Fig. 3).
Los tratamientos con láser e IPL son eficaces y deseados por muchos pacientes. Aquí hay que distinguir si se trata de eliminar telangiectasias individuales o rojeces difusas. Para las telangiectasias individuales, es adecuado un láser KTP (532 nm, luz verde) o un láser de diodo (800-980 nm), que suelen ofrecerse con finas sondas en forma de bolígrafo y posibilitan un tratamiento muy sencillo. Menos elegante, bastante más doloroso y asociado a un riesgo de cicatrización, este tratamiento también puede realizarse con un electrocauterio. Sin embargo, desde mi punto de vista, esto pertenece a la historia de la medicina. Los láseres de alejandrita y Nd:YAG de pulso largo también son adecuados. Con el láser Nd:YAG, se recomienda precaución, sobre todo en la zona nasal, ya que el calentamiento inespecífico del tejido puede provocar la formación de abolladuras permanentes (Fig. 4).
En caso de enrojecimiento difuso, se trata toda la zona afectada. Aquí también se pueden utilizar diferentes sistemas. Es importante garantizar una abstinencia estricta de rayos UV antes del tratamiento, ya que los láseres vasculares también se absorben en la melanina (Fig. 5) y este efecto, que no se desea en este caso, puede provocar quemaduras y posiblemente cicatrices (Fig. 6). Puede recomendarse el uso de dispositivos IPL con piezas de mano que cubran un amplio espectro. Lo ideal es que cubran los dos picos de la hemoglobina (500-670 nm y 870-1200 nm) (Fig. 5).

La profundidad de penetración del láser elegido también es importante en la selección. Mientras que con un KTP (532 nm) sólo se alcanzan los vasos superficiales, un láser de diodo (800-980 nm) penetra más profundamente.

Los láseres de colorante (PDL, 585 a 595 nm, luz roja) son por un lado suaves con la piel circundante, pero durante unos días dejan tras de sí los típicos hematomas lívidos que se muestran en la figura 7, causados por la ruptura de los vasos finos.

Terapia oral

El principal objetivo de la terapia oral con doxiciclina 40 mg es el efecto antiinflamatorio, los niveles plasmáticos están por debajo del umbral de eficacia antimicrobiana para la mayoría de los gérmenes. La doxiciclina 40 mg no es inferior a la doxiciclina 100 mg, por lo que ya no debe administrarse la dosis más alta.

Se trata básicamente de un tratamiento a largo plazo de tres a seis meses o más. Debe tenerse precaución en pacientes con insuficiencia hepática o que estén tomando al mismo tiempo medicamentos que puedan ser hepatotóxicos. Debido al riesgo de irritación/ulceración esofágica, el preparado debe tomarse con abundante agua y en posición vertical. Dado que la absorción de la doxiciclina se ve inhibida por la ingesta simultánea de iones bivalentes o trivalentes como el aluminio, el zinc, el calcio y el magnesio, así como de algunos medicamentos, éstos deben ingerirse no antes de 2 ó 3 horas después de tomar la doxiciclina. Por lo tanto, el historial de medicación debe tomarse con cuidado. Se debe aconsejar al paciente que evite la leche y los alimentos que la contengan, así como los zumos de frutas que contengan calcio en relación con la ingesta.

Resumen

El consenso ROSCO ofrece una visión general buena y científicamente sólida de las opciones de tratamiento. La elección debe hacerse en función de los síntomas que experimente cada paciente. No debe subestimarse el cuidado de la piel que lo acompaña. Aquí también se demandan conocimientos médicos. Para un buen cumplimiento por parte del paciente, deben respetarse sus deseos estéticos. Una medida importante es el tratamiento del enrojecimiento y la telangiectasia. Debe tratarse de forma contemporánea con técnicas láser e IPL por parte de facultativos especializados. Los conocimientos necesarios pueden adquirirse, si procede, con el programa de formación para el certificado de aptitud para el láser cutáneo tipo IV para lesiones vasculares (www.laserkommission.ch; www.smartaging-swiss.academy).

Mensajes para llevarse a casa

La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel con una manifestación típica en torno a los 30 años.
Los síntomas primarios son enrojecimiento y telangiectasias en la zona de las mejillas y la nariz.
El desarrollo de la rosácea tiene probablemente causas multifactoriales.
La patogénesis exacta aún no está clara.
La protección solar y el cuidado adecuado de la piel constituyen la base de la terapia. El tratamiento de las rojeces y las telangiectasias debe incluirse en el concepto general desde el principio. Para ello se pueden utilizar láseres.

Literatura:

Reinholz M, et al.: Directriz S1: Rosácea. AWMF en línea. Directriz de la Sociedad Dermatológica Alemana www.awmf.org/leitlinien/detail/II/o13-065.html
Augustin M, et al: Prevalencia de lesiones cutáneas y necesidad de tratamiento en una cohorte de 90.880 trabajadores. Br J Dermatol 2011; 165: 865-873.
Berg M, Liden S: Un estudio epidemiológico de la rosácea. Acta Derm Venereol 1989; 69: 419-423.
Spoendlin J, Voegel JJ, et al: Un estudio sobre la epidemiología de la rosácea en el Reino Unido. Br J Dermatol 2012; 167: 598-605.
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Cribier B: Fisiopatología de la rosácea: enrojecimiento, telangiectasia y rosácea. Ann Dermatol Venereol 2011; 138 Suppl 3: S184-91.
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Yamasaki K, Gallo RL: La patología molecular de la rosácea. J Dermatol Sci 2009; 55: 77-81.
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Kocak M, et al: Crema de permetrina al 5% frente a gel de metronidazol al 0,75% para el tratamiento de la rosácea papulopustular. Un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Dermatología 2002; 205: 265-270.
Schaller M, et al: Actualización del tratamiento de la rosácea: recomendaciones del panel mundial ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 465-471.