La mayoría de las lesiones en las manos pueden ser evaluadas y tratadas por el médico de atención primaria. Es importante identificar las lesiones que requieren tratamiento quirúrgico.Para la fractura común del radio distal, se busca una posición anatómica en pacientes menores de 65 años; en pacientes mayores de
70 años, la tolerancia de la malposición es mayor. La mayoría de las distorsiones y luxaciones de las articulaciones de los dedos pueden tratarse de forma conservadora.
Según las estadísticas de la UVG, en 2014 se registraron 724.991 accidentes; el 17% de los accidentes no laborales y el 32% de los laborales afectaron a la mano. Las heridas abiertas (45%), las contusiones (15-20%), las distorsiones (15%) y las fracturas (10%) representaron la mayor parte de las lesiones. Las lesiones tendinosas (3%) y nerviosas (0,3%) fueron significativamente menos frecuentes. La mayoría de estas lesiones, como contusiones y esguinces, pueden ser evaluadas y tratadas por el médico de atención primaria. Es importante identificar las lesiones que requieren tratamiento quirúrgico. Muchas lesiones pueden tratarse de forma conservadora, pero a menudo requieren la colocación de una férula y cuidados funcionales posteriores bajo la supervisión de terapia ocupacional.
Lesiones abiertas
En el caso de laceraciones, cortes o heridas punzantes, la primera prioridad es evitar la infección y reconocer las lesiones de las estructuras más profundas. El examen clínico precede a la exploración de la herida, cualquier tendón que pueda estar afectado debe probarse selectivamente, la sensibilidad se evalúa con discriminación de dos puntos cubital y radial en la yema del dedo. La limpieza de la herida (irrigación, desbridamiento, desinfección, profilaxis antitetánica) y la inspección de la herida pueden revelar ya lesiones en estructuras más profundas. Son útiles la anestesia local y un torniquete en la parte superior del brazo (manguito de presión arterial 250 mmHg). Las lesiones del tendón extensor de hasta el 50% de la sección transversal pueden dejarse, pero las lesiones del tendón flexor, especialmente en la zona del canal digital, deben ser exploradas por un especialista.
Si existe una lesión en una estructura más profunda (o la sospecha de tal lesión), puede tratarse de inmediato o incluso precozmente de forma secundaria (lesiones tendinosas y nerviosas) en un plazo de siete a diez días. Mientras tanto, la piel debe cerrarse con una sutura. Si la herida está contaminada, se inserta un drenaje; las heridas más antiguas deben desbridarse en función de la contaminación y abrirse tras el tratamiento. Lo mismo se aplica a las heridas punzantes y mordeduras contaminadas.
Lesiones de muñeca
Para la fractura distal de radio más frecuente, se busca una posición anatómica en pacientes menores de 65 años: sin acortamiento del radio hacia el cúbito, sin escalones en la articulación y sin más de 10° de inclinación dorsal y/o radial. (Fig. 1). Se realiza una radiografía de control de la posición al cabo de siete a diez días, y un TAC en caso de fracturas intraarticulares. En pacientes mayores de 65 años, la tolerancia de la malposición es mucho mayor. La inclinación dorsal de hasta 40° y las fracturas intraarticulares pueden tratarse de forma conservadora sin reducción con buenos resultados (seis semanas de escayola en el antebrazo). Las únicas fracturas inestables son las raras anguladas palmares, la luxación o las fracturas del antebrazo (indicación de cirugía). La administración de vitamina C reduce la aparición del síndrome de dolor regional complejo (SDRC 1).
La fractura de escafoides es una de las fracturas que pasan desapercibidas con más frecuencia. En caso de dolor a la presión en la tabatière, dorsal y palmar de la misma, así como dolor a la provocación en extensión de muñeca y aducción radial, está indicado un TAC para descartar una fractura de escafoides. Sólo las fracturas no desplazadas de los tercios medio y distal pueden tratarse de forma conservadora (escayola para el escafoides durante dos meses, control por TAC); en todas las demás fracturas de escafoides se recomienda la fijación con tornillos debido a la elevada tasa de pseudoartrosis.
Los esguinces de muñeca en los que el dolor no mejore significativamente en un plazo de dos a tres semanas deben aclararse más con respecto a una lesión ligamentosa (artro-RM). Una gran proporción de pacientes sólo son vistos meses después, a menudo ya con daños tardíos. Es importante repetir el examen clínico con respecto a la localización e intensidad del dolor durante el curso. Antes del examen por resonancia magnética, una radiografía convencional apolateral de la muñeca sigue siendo informativa para evaluar la alineación del carpo (Fig. 2).
Lesiones en las articulaciones de los dedos
Las distorsiones de la articulación del dedo pueden tratarse de forma conservadora, con algunas excepciones, siempre que se proporcionen los cuidados oportunos y adecuados (férulas, terapia ocupacional).
En la articulación DIP, la lesión de Mallet (rotura cerrada del tendón extensor) es probablemente la lesión más común con una falange distal colgante clínicamente impresionante (fallo extensor activo). El tratamiento consiste en una férula dorsal de aluminio o una férula apilable (terapia ocupacional) durante un periodo constante de ocho a diez semanas (Fig. 3). Una avulsión ósea del tendón extensor (radiografía) se trata de forma idéntica. Hay indicación de cirugía si la articulación está comprometida en más de un tercio (relativa) o si hay subluxación (absoluta).
En la articulación PIP, las roturas de los ligamentos colaterales (prueba clínica de estabilidad en flexión de 10°) o la avulsión de la placa palmar (hiperextensibilidad clínica) son las más frecuentes. Estas lesiones se tratan de forma conservadora. La aclaración radiológica incluye una imagen ap y lateral exacta para excluir una fractura de impresión, que es una indicación para la cirugía (TC en caso de duda). El dedo lesionado se entablilla al dedo vecino (esparadrapo, lazo en forma de 8) y la articulación se moviliza inmediatamente. El tratamiento de seguimiento se lleva a cabo bajo supervisión de terapia ocupacional, a menudo los meses de hinchazón son normales. La lesión del tendón extensor en la articulación PIP, mucho más rara, que puede provocar una deformidad en ojal si no se trata, es inicialmente difícil de diagnosticar clínicamente (en caso de duda, acuda a un especialista). El tratamiento es con una férula extensible PIP durante seis semanas de forma constante (terapia ocupacional).
Luxaciones: Las luxaciones en la articulación DIP se reducen bajo tracción; con una extensión, flexión y radiografía normales, el tratamiento de seguimiento es funcional. La luxación de la articulación PIP hacia dorsal (rotura de la placa palmar y del ligamento colateral) se reduce bajo anestesia local y se sigue con una férula de extensión-parada y/o vendaje bajo supervisión de terapia ocupacional. La luxación palmar más rara de la articulación PIP (rotura del tendón extensor) se trata con una férula extensora PIP y terapia ocupacional. Siempre que no se aprecie ninguna fractura tras la reducción y la articulación esté centrada.
Existe una situación especial con la lesión del ligamento colateral cubital en la articulación MP del pulgar (pulgar de esquí). Si el ligamento se desgarra distalmente, la aponeurosis aductora puede deslizarse bajo él y plegarlo proximalmente, por lo que la curación no es posible de forma conservadora (lesión de Stener). Si hay inestabilidad cubital en la articulación MP (desdoblamiento en 20° de flexión lateralmente diferente o >35°), esta lesión debe descartarse con ecografía/RM, de lo contrario hay indicación de cirugía. De lo contrario, la lesión puede tratarse de forma conservadora con un collarín corto para el pulgar durante seis semanas.
Las roturas recientes del ligamento lateral de las articulaciones MP de los dedos largos pueden tratarse de forma conservadora. Durante el examen clínico, debe procurarse que la prueba de estabilidad se realice en flexión (80°). En caso de inestabilidad, es decir, de aumento de la abertura en comparación con el lado opuesto, el tratamiento es con un lazo en forma de 8 o vendaje al dedo adyacente durante seis semanas. Aparte de la inmovilización a corto plazo por el dolor, está indicado el movimiento inmediato, controlado por la terapia ocupacional.
Fracturas de dedos
Las fracturas del anillo ungueal suelen tratarse de forma conservadora con una férula corta para el dedo DIP; si hay insensibilidad a la presión, puede aumentarse la carga. La consolidación radiológica suele llevar mucho tiempo. Las fracturas dislocadas de los miembros terminales con luxación del clavo o hematoma subungueal >50% deben reducirse, suturar el lecho ungueal y entablillar (indicación quirúrgica).
Las fracturas intraarticulares de todas las articulaciones de los dedos sólo se tratan de forma conservadora si no están luxadas. Deben ser vigilados de cerca por radiología (a los cinco y a los diez días) y, si no están claros, aclarados mediante TAC con respecto a una posible fractura de impresión.
Las fracturas de la extremidad media y proximal suelen ser inestables y también requieren un seguimiento estrecho. Se permite una malposición en el plano de extensión/flexión de 10°. No deben tolerarse desviaciones del eje en los demás planos. Por lo general, un defecto de rotación sólo puede evaluarse clínicamente con diferentes posiciones de flexión de las articulaciones interfalángicas (observe el plano de las uñas).
Fracturas metacarpianas: Las fracturas de fuste de los metacarpianos IV o V con una posición de flexión de hasta un máximo de 20° pueden tratarse de forma conservadora. En los dedos índice y corazón, se tolera bastante menos la malposición y se prefiere la estabilización. En caso de fractura metacarpiana subcapital en V (fractura de Boxer), puede permitirse una desalineación de hasta 50° en flexión; en trabajos manuales o por razones estéticas (formación de joroba sobre el dorso de la mano), el límite superior debe fijarse en 20-30°. Existe una situación especial con las fracturas de la base del metacarpiano I, ya que casi siempre son inestables y se luxan debido a la tracción del músculo abductor pollicis longus. Por lo tanto, las fracturas Bennett (articular parcial), Rolando (articular completa multifragmentaria) y Winterstein (extraarticular) deben tratarse prácticamente siempre quirúrgicamente.
Las fracturas del carpo a menudo no son evaluables en las radiografías convencionales (no son visibles, la luxación no es evaluable) y deben descartarse con TC o RM si se sospechan.
Para saber más:
- Juon BH, et al: Tratamiento de las lesiones abiertas de la mano: ¿importa el momento de la cirugía? Un análisis prospectivo en un solo centro. J Plast Surg Hand Surg 2014; 48(5): 330-333.
- Arora R, et al: A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(23): 2146-2153.
- Malay S, Chung KC: Comprobación de la validez de la prevención del síndrome de dolor regional complejo con vitamina C tras una fractura distal de radio. J Hand Surg Am 2014; 39(11): 2251-2257.
- Weber P, Segmüller H: Tratamiento no quirúrgico de las fracturas del dedo en martillo que afectan a más de un tercio de la superficie articular: 10 casos. Handchir Microchir Plast Chir 2008; 40(3): 145-148.
PRÁCTICA GP 2015; 10(8): 10-13
