En primer lugar, medidas de estilo de vida, en segundo lugar metformina, en tercer lugar individualización – según el Prof. Dr. med. Marc Donath, de Basilea, así es el tratamiento de los diabéticos de tipo 2 en la actualidad. Dependiendo de la situación individual, en el tercer paso se utilizan inhibidores de la DPP4, análogos del GLP-1 o insulina basal.
Las medidas relacionadas con el estilo de vida, si se aplican de forma coherente y a largo plazo, pueden contribuir en gran medida a controlar la diabetes y, por lo tanto, ocupan un lugar destacado en el tratamiento de todo diabético de tipo 2. “Dé a sus pacientes instrucciones concretas para incorporar la actividad física a su rutina diaria y haga hincapié en los efectos positivos de esta medida. Tampoco hay que recurrir a las prohibiciones en materia de alimentación, sino animar a los pacientes a que vuelvan a disfrutar comiendo”, aconsejó el Prof. Marc Donath, médico de Basilea, a los asistentes a un simposio satélite del congreso SGIM de Basilea. Si estas medidas no son suficientes, se inicia una terapia farmacológica con metformina. “La metformina sigue siendo el mejor fármaco desde el punto de vista pronóstico y, de hecho, nunca debe suspenderse”, subrayó el profesor Donath. La acidosis láctica prácticamente sólo es un problema real en pacientes con insuficiencia renal. Los diabetólogos suizos han acordado que la metformina debe administrarse con seguridad hasta una TFG de 45 ml/min y con seguridad no debe administrarse por encima de una TFG ≤30 ml/min. Para los valores intermedios, queda a discreción del médico tratante administrar o no metformina en cada caso.
Individualizar la terapia
Sólo en un tercer paso, si no se alcanzan los niveles objetivo de glucosa en sangre a pesar de las medidas de estilo de vida y la metformina, se procede a la ampliación individualizada del tratamiento (Tab. 1) . El Prof. Donath recomienda añadir un inhibidor de la DPP4 en primer lugar. En comparación con las sulfonilureas, las gliptinas tienen la ventaja de que su peso es neutro y, lo que es más importante, no provocan hipoglucemia.
En general, no existen grandes diferencias entre los distintos inhibidores de la DPP4; de un caso a otro, uno u otro preparado resulta más adecuado. Si se trata de problemas de peso, el Prof. Donath aconseja la administración de un análogo del GLP-1. Hay que distinguir entre los preparados de acción corta administrados prandialmente, que retrasan el vaciado gástrico y, por tanto, tienen un efecto pronunciado sobre la glucemia posprandial, y los preparados de acción prolongada administrados una vez al día o incluso una vez a la semana, que afectan principalmente a la glucemia en ayunas.
En los diabéticos de tipo 2 graves y en los casos poco claros, lo ideal es administrar insulina basal. “En principio, la insulina siempre es correcta. Nunca es incorrecto administrar insulina porque todos los diabéticos, incluso los de tipo 2, tienen una deficiencia de insulina”, explicó el profesor Donath. En este caso ha dado buenos resultados el llamado esquema “tratar para alcanzar el objetivo”, en el que se empieza con 10 UI de una insulina básica y se aumenta gradualmente la dosis hasta alcanzar el valor objetivo de glucosa en sangre. Al cabo de tres meses, se mide la HbA1c; si aún no se ha alcanzado el valor objetivo, se administra adicionalmente un antidiabético oral (principalmente un inhibidor de la DPP4) o un análogo del GLP-1.
Fuente: “Diabetes de tipo 2 – La terapia adecuada para el paciente adecuado”. Simposio satélite de Bristol-Myers Squibb y AstraZeneca en el Congreso SGIM, 29-31 de mayo de 2013, Basilea.
