El inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), aprobado para esta indicación desde el año pasado, reduce de forma persistente tanto el número de úlceras orales como el dolor asociado. En general, el tratamiento con Apremilast se asocia a una mejora significativa de la calidad de vida de los pacientes con síndrome de Behçet. Sin embargo, la diferenciación diagnóstica respecto a las aftosis de otras causas resulta a veces un reto. En la reunión anual de la SGDV de este año, dos expertos resumieron el estado actual de los conocimientos y su experiencia clínica en un simposio interdisciplinar.
La enfermedad de Behçet (sinónimo: síndrome de Behçet) es una vasculitis progresiva que puede dar lugar a complicaciones multisistémicas graves si no se trata. Casi todos los pacientes sufren úlceras orales recurrentes y dolorosas en el curso de la enfermedad, que se asocian a una menor calidad de vida [1]. Prof. Peter Villiger, Reumatólogo, Centro Médico Monbijou, Berna y Prof. Nikhil Yawalkar, Director Médico Adjunto, Berna. Jefe de Dermatología del Inselspital de Berna, habló en el Congreso Anual de la SGDV sobre la epidemiología, las características clínicas y el diagnóstico diferencial de esta enfermedad rara y presentó los datos actuales sobre el apremilast (Otezla®), la primera y hasta ahora única terapia sistémica disponible en Suiza para el tratamiento de las aftas orales en la enfermedad de Behçet(cuadro) [2].*.
*Específicamente relacionado con la etiqueta de los medicamentos, a partir de junio de 2020. Texto completo de la indicación: Otezla® está indicado para el tratamiento de úlceras orales persistentes asociadas a la enfermedad de Behçet en pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada a la terapia tópica [2].
M. El Behçet está muy extendido a lo largo de la Ruta de la Seda
La enfermedad de Behçet es más común desde el Mediterráneo hasta China, afirma el Prof. Villiger. En Turquía, por ejemplo, la prevalencia es de 370 por cada 100.000 habitantes [1], mientras que las cifras correspondientes en Alemania son de 2,26-4,87 [3]. En Suiza, la prevalencia se estima en 4,03 por cada 100.000 habitantes [4]. Este es el resultado de la extrapolación de un estudio de Berna con 60 pacientes de Behçet. Con un 19,54%, los inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia se vieron afectados con mucha más frecuencia. Se desconocen las causas de la enfermedad de Behçet. Se suponen desencadenantes (auto)inmunológicos y víricos o bacterianos y se sospecha una asociación con el alelo del antígeno leucocitario humano B51 (HLAB51).
Las úlceras orales como manifestación más frecuente del síndrome de Behçet
En un estudio de cohortes de 428 pacientes, las úlceras orales estaban presentes en el 100% de los participantes en el estudio, el 95% sufría úlceras genitales y el 83% estaba afectado por lesiones papulopustulosas. Dado que la aftosis oral puede tener otras numerosas causas, a menudo se produce un “retraso diagnóstico”. En un análisis publicado en 2019, la latencia diagnóstica desde la aparición de úlceras orales hasta la clasificación diagnóstica como enfermedad de Behçet fue de una mediana de ocho años, señaló el Prof. Villiger [4]. En el sistema de clasificación de los Criterios Internacionales para la Enfermedad de Behçet (ICBD ), la presencia de los siguientes síntomas se evalúa mediante un sistema de puntos(Tabla 1): Aftas orales, aftas genitales, lesiones cutáneas, síntomas oculares, molestias neurológicas, manifestaciones vasculares, prueba de patergia positiva [5]. El profesor Yawalkar detalló algunos de los principales síntomas [1]:
- En la mayoría de los pacientes de Behçet, la primera manifestación son las úlceras orales. Se trata de aftas recurrentes, dolorosas y a menudo múltiples, de forma irregular y diámetros variables. A menudo se ven afectadas la mucosa bucal, la lengua, el paladar blando o la orofaringe. Las lesiones grandes a veces dejan cicatrices.
- Las úlceras genitales en la enfermedad de Behçet también son lesiones aftosas recurrentes, normalmente más grandes y dolorosas, con un margen ulceroso bien definido y aspecto punzante. El riesgo de cicatrización es elevado. En los varones, suele haber afectación del escroto. En las mujeres, a menudo se ve afectada la región labial, ocasionalmente también la vagina y el perineo.
- El 50-80% de los pacientes con enfermedad de Behçet desarrollan lesiones cutáneas: lesiones papulopustulosas inflamatorias, pseudofoliculitis, eritemanodosis, síndrome de Sweet o lesiones similares al P. gangrenosum o úlceras extragenitales o lesiones vasculíticas cutáneas [1,6].
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En el 33-62% de los pacientes de Behçet se produce un hallazgo positivo de patergia, caracterizado por la formación de una pápula/pústula de 2 mm de diámetro en un plazo de 24-48 horas. Para realizar la prueba puede utilizarse una punción cutánea (3 pinchazos) con agujas de calibre 20-24 [1,6].
Diagnóstico diferencial de la EAR
La distinción entre las úlceras orales de la enfermedad de Behçet y la estomatitis aftosa recurrente crónica (EAR) puede resultar difícil, afirma el profesor Yawalkar. El SRA es un diagnóstico de exclusión cuando no puede identificarse ninguna enfermedad sistémica subyacente. Las aftas crónicas recurrentes se presentan en tres formas morfológicas clínicas [7].
- Aftas orales de tipo menor (diámetro <1 cm): representan el 80-90% de todas las aftas recurrentes y suelen curarse espontáneamente al cabo de 7-14 días, normalmente sin dejar cicatriz. A menudo se ve afectada la mucosa de la zona de los labios y las mejillas o la zona anterior del suelo de la boca.
- Aftas orales grandes de tipo mayor (Sutton) (1-3 cm de diámetro): son más dolorosas, a menudo más profundamente induradas con un margen elevado, pseudomembranas blanquecinas amarillentas y un patio eritematoso. Las localizaciones típicas son los labios, la mucosa bucal, la lengua, el paladar blando o la orofaringe. Representan alrededor del 10% de las aftas recurrentes benignas, persisten de 2 a 6 semanas, raramente más. En aproximadamente el 64% de las aftas de tipo mayor pueden desarrollarse cicatrices tras la curación.
- Aftas herpetiformes (2-3 mm de diámetro): se consideran muy dolorosas, son más frecuentes en las mujeres y suelen curarse en 10 días. Pueden presentarse en número de hasta 100, confluir en placas erosivas más grandes y suelen curarse sin dejar cicatriz. Cualquier lugar de la boca puede verse afectado.
Enfermedad de Behçet: alivio significativo de la aftosis oral con apremilast
Para el tratamiento de las úlceras orales persistentes asociadas a la enfermedad de Behçet en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente a la terapia tópica, existe desde el año pasado en Suiza una opción terapéutica sistémica, el apremilast (Otezla®) [2]. Esta opción de tratamiento, anclada en la directriz de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), permite una disminución estable del número de lesiones de úlceras orales con una reducción simultánea del dolor [8]. La ampliación de la aprobación del apremilast se basa, entre otras cosas, en los datos del estudio aleatorizado y controlado con placebo de fase III RELIEF con 207 pacientes con Morbus Behçet [9]:
- El tratamiento con 30 mg de apremilast dos veces al día produjo una reducción significativa del número de úlceras orales en la semana 12 (AUC†) 129,5 frente a 221,1; p<0,0001) [9,10]. Esto tiene una gran relevancia clínica, afirma el Prof. Villiger. También debe destacarse el rápido inicio de acción del apremilast: el efecto clínico completo del tratamiento se manifestó tras sólo 1-2 semanas. Alrededor de la mitad de las personas con enfermedad de Bekhcet (56,7%) mostraron una curación completa de las úlceras orales tras 12 semanas con Otezla® [9]. Después de que el antiguo brazo placebo fuera tratado también con Otezla® en el seguimiento posterior hasta la semana 64, el número de úlceras también se redujo a una media de una en pocas semanas, y el efecto del tratamiento se mantuvo hasta la semana 64(fig. 1) [10]. Tras la interrupción de la terapia, las úlceras reaparecieron [10].
- El criterio de valoración secundario más importante fue la reducción del dolor durante el curso del tratamiento. Hubo una reducción masiva del dolor en el grupo verum. Esto resultó ser significativo tras sólo una semana de tratamiento con apremilast y persistió durante todo el periodo de terapia [10].
Se observó una respuesta completa al tratamiento en hasta más de la mitad de los participantes en el estudio tratados con apremilast durante el periodo de tratamiento de 64 semanas [10]. En resumen, el apremilast es una opción terapéutica muy potente con un efecto terapéutico rápido y duradero con un tratamiento continuado, afirma el profesor Villiger. La dosis estándar se conoce por las indicaciones para la psoriasis y la artritis psoriásica, y el perfil de seguridad beneficioso está bien documentado [2,9].
Este artículo ha sido escrito con el apoyo financiero de Amgen Switzerland AG.
Literatura:
Práctica dermatológica; 2021 31(5): 22-24.
