¿Qué debe aclararse en caso de valores anormales de TSH? ¿Existe una disfunción tiroidea subclínica o manifiesta? ¿En qué casos es necesaria una determinación de anticuerpos o una gammagrafía? Estas y otras cuestiones en torno al tema de las enfermedades tiroideas se abordaron en el FOMF de Medicina Interna.
En presencia de síntomas e indicios clínicos sugestivos de enfermedad tiroidea, se dispone de las siguientes opciones diagnósticas: (a) Diagnósticos de laboratorio (TSH, fT4 y posiblemente fT3), (b) Ecografía (principalmente para detectar nódulos en presencia de estruma), (c) Determinación de anticuerpos (TRAK, TPO, TAK), (d) Aspiración con aguja fina (para nódulos >2 cm), (e) Centellografía (para aclarar nódulos tiroideos en hipertiroidismo poco claro) [1].
Si se detecta una forma subclínica de hipotiroidismo (TSH demasiado alta, fT3 y fT4 en el rango normal), por ejemplo durante un examen rutinario, el seguimiento es esencial. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto aumenta si la prueba de anticuerpos es positiva [2]. Lo mismo ocurre con el hipertiroidismo subclínico.
Hipotiroidismo subclínico y manifiesto: ¿a qué hay que prestar atención?
El hipotiroidismo subclínico o latente no provoca ningún síntoma, ya que se siguen produciendo suficientes hormonas tiroideas y sólo está elevado el valor de TSH (rango normal válido actualmente: TSH <5 mU/l). Los síntomas típicos del hipotiroidismo manifiesto (TSH demasiado alta, fT3 y fT4 demasiado bajas) incluyen bradicardia, hipertensión, hiporreflexia e hipotermia. También son frecuentes los cambios en la voz (grave, ronca) y en la piel (pálida amarillenta). Es muy raro que se produzca un coma hipotiroideo, afirma el Prof. Lehmann. En cuanto a la etiología, la más común es la tiroiditis autoinmune (41% de los casos) [3], una enfermedad inflamatoria crónica de la glándula tiroides conocida como síndrome de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica. En las primeras fases de esta enfermedad, se produce hipertiroidismo durante un breve periodo de tiempo (hashitoxicosis), y en las fases posteriores se desarrolla hipotiroidismo. Los marcadores diagnósticos son los infiltrados linfocíticos y la presencia de anticuerpos contra una enzima tiroidea (TPO positiva en el 80-99%, TAK positiva en el 35-60%) [3], así como un bocio difuso en presencia de la forma hipertrófica del síndrome de Hashimotos (a diferencia de la forma atrófica). La segunda causa más frecuente es la idiopática; en aproximadamente el 37% de los casos no se detecta ninguna causa [3]. El tercero más común es el hipotiroidismo post-terapéutico, por ejemplo después de la radiación o después de una tiroidectomía total/subtotal. Hoy en día, el hipotiroidismo congénito (cretinismo) sólo es poco frecuente (alrededor del 9% de los casos); en Suiza, todos los recién nacidos son sometidos a un cribado para detectarlo. El hipotiroidismo inducido por fármacos está presente en alrededor del 2,5% de los casos [3]. Las sustancias activas y las clases de sustancias que pueden provocar hipotiroidismo son los fármacos tireostáticos (inhibidores de la yodación), la amiodarona (fármaco arrítmico), el litio (psicofármaco), el interferón-α, la interleucina-2, los inhibidores de la tirosina quinasa (utilizados en quimioterapia; por ejemplo, el sunitinib y el sorafenib).
La terapia estándar para el hipotiroidismo es la sustitución hormonal (tiroxina, fT4) según el siguiente esquema de dosificación: Comience con la dosis de mantenimiento prevista: 1,6 µg/kg de peso corporal 30 minutos antes del desayuno. Debe reducirse la dosis en pacientes de edad avanzada (>60 años) y personas con cardiopatía coronaria. Una vez alcanzados los valores objetivo, también deberá ajustarse la dosis en el curso del seguimiento de la terapia; valor objetivo de fT4 al cabo de dos semanas: 14-16 nmol/l; valor objetivo de TSH en el curso a largo plazo (al cabo de 6 semanas como muy pronto): 0,5-2 mU/l [3].
Valores de TSH suprimidos: ¿Qué hay que aclarar?
Una forma subclínica de hipertiroidismo también suele ser un hallazgo incidental. Según los datos de un estudio europeo, la frecuencia varía entre el 0,5% (en niños) y el 15% (en personas mayores de 60 años), y el diagnóstico diferencial debe distinguir entre una disfunción del propio circuito de control tiroideo y causas no tiroideas [4]. La sustitución excesiva o insuficiente de la hormona tiroidea como causa iatrogénica es relativamente frecuente, afirma el Prof. Lehmann. La tasa de progresión de hipertiroidismo subclínico a hipertiroidismo manifiesto varía en función de la patogenia y es del 61% al cabo de dos años en presencia de un nódulo autónomo (adenoma tóxico) [5]. En las directrices se recomienda una gammagrafía para la TSH suprimida [6]. Este método permite una diferenciación fiable de varias causas de hipertiroidismo subclínico.
Si los niveles de TSH son demasiado bajos y las hormonas tiroideas periféricas están elevadas, se trata de hipertiroidismo manifiesto. Las características clínicas suelen incluir pérdida de peso, aumento de la frecuencia de las deposiciones, intolerancia al calor y sudoración, así como varios síntomas vegetativos (alteraciones del sueño, inquietud interior, nerviosismo), además de una disminución del rendimiento. En la vejez, el hipertiroidismo suele ser oligosintomático, dice el Prof. Lehmann, y también es frecuente la falta de comprensión de la enfermedad. Sólo muy raramente se desarrolla una crisis tirotóxica (hipermetabolismo: fiebre >40 grados, debilidad muscular; estimulación simpática: taquicardia, fibrilación auricular, diarrea), prosigue el conferenciante. Etiológicamente, alrededor del 70% de los casos son de tiroiditis autoinmune (enfermedad de Graves), de la que es característica la tríada de Merseburg (exoftalmos, bocio, taquicardia) [3]. Los resultados positivos en las mediciones de anticuerpos son frecuentes (TRAK: 70-100%, TPO: 45-80%) y otra característica clínica es el bocio difuso y posiblemente un soplo de flujo [3]. En aproximadamente el 30% de los casos, la etiología es no autoinmunológica, lo que se denomina autonomía funcional. En aproximadamente el 2% de los casos, existen otras causas de enfermedad (inducida por fármacos/agentes de contraste, hipertiroidismo facticio, resistencia de la hormona tiroidea hipofisaria, neoplasia tiroidea). Un hallazgo ecográfico característico en el hipertiroidismo muestra una inflamación difusa con un patrón hipoecogénico y ligeros lobulillos, así como lóbulos tiroideos redondeados (Fig. 1).
Las opciones terapéuticas para el hipertiroidismo tipo Graves incluyen la tiroidectomía, el radioyodo o la terapia tireostática (carbimazol: Neomercazole®, propiltiouracilo), y el tratamiento sintomático (β-bloqueantes: propanolol o atenolol). El tratamiento con fármacos tireostáticos está indicado en primer lugar; la terapia definitiva (radioyodo o cirugía) se recomienda en caso de resistencia a la terapia o de recidiva del hipertiroidismo [7]. El carbimazol tireostático provoca una reducción de los niveles de hormona tiroidea al bloquear la peroxidasa tiroidea responsable de la formación de fT3 y fT4. Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con medicación tiene una remisión permanente, un tercio tiene una recaída al cabo de poco tiempo y un tercio tiene una recaída después de un intervalo de tiempo más largo.
Disfunción tiroidea inducida por fármacos
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico de clase III que tiene una buena eficacia en pacientes con arritmias cardiacas pero puede causar disfunción tiroidea como efecto secundario. Aproximadamente el 12% de los pacientes tratados con amiodarona (Cordarone®) desarrollan disfunción tiroidea como efecto secundario, ya sea hipotiroidismo (10%) o hipertiroidismo (2%). La concentración de yodo de la amiodorona es muy elevada (30%), lo que puede multiplicar por 200 la absorción de yodo en el organismo. Las necesidades diarias de yodo recomendadas para los adultos son de 150 µg; debido a la amiodarona (se absorbe el 50% del yodo contenido), la dosis diaria puede llegar a 30 mg de yodo. Como la semivida es de 40 a 100 días debido a las propiedades lipofílicas de la sustancia activa, el yodo permanece en el organismo durante un tiempo relativamente largo. La amiodarona afecta bioquímicamente a los niveles de hormona tiroidea de múltiples maneras, al bloquear la conversión fT4-fT3 y la captación de T4 por la célula, así como la unión intranuclear del receptor fT3.
Las siguientes formas de hipotiroidismo o hipertiroidismo pueden producirse como efecto secundario de la toma de amiodorona (Cordarone®) [3]: Hipotiroidismo autoinmune (HIA), hipertiroidismo autoinmune tipo 1 (IAT tipo 1) y tipo 2 (IAT tipo 2). La HIA se caracteriza por tener mucho yodo y resultados positivos en las mediciones de anticuerpos tiroideos. La TIA de tipo 1 se caracteriza por una síntesis excesiva de T4, una vascularización de normal a aumentada, especialmente en zonas con deficiencia de yodo, y por lo general una enfermedad tiroidea preexistente. AIT tipo 2 es inflamatorio-destructivo, presenta una disminución de la vascularidad, no suele haber enfermedad tiroidea preexistente y puede desarrollarse hipotiroidismo posteriormente.
A diferencia de la amiodorona (Cordarone®), el riesgo de efectos secundarios relacionados con la tiroides de la dronedarona (Multaq®), también un fármaco arrítmico, no es problemático [3,8]. En cuanto a las opciones terapéuticas, la sustitución de la hormona tiroidea puede llevarse a cabo en la HIA. En la ITA tipo 1, está indicada la prescripción de carbimazol 40-60 mg al día o perclorato 1 g al día (50 gotas) durante un periodo de 30-40 días. En la TIA tipo 2, debe prescribirse prednisona debido a los procesos inflamatorio-destructivos, en una dosis inicial de 30-40 mg y una reducción de la dosis en un plazo de tres meses [3].
Incidentalomas tiroideos: en su mayoría benignos
La sensibilidad de los exámenes radiológicos rutinarios (por ejemplo, la ecografía) es mucho mayor que la de las palpitaciones. La tasa de detección de nódulos tiroideos en una persona de 60 años es del 50%, mientras que con la palpación es sólo del 5% [9]. Según la literatura, la prevalencia de los incidentalomas tiroideos es de hasta el 60% [10]. La mayoría de los incidentalomas tiroideos son benignos (93,5-96%), los tumores tiroideos malignos son raros (4-6,5%) [3]. Los exámenes FDG-PET tienen una alta especificidad; se detecta un incidentaloma en el 2,3% de los casos, de los cuales el 47% son tumores malignos [11].
Los siguientes rasgos son característicos de los incidentalomas tiroideos malignos [12]: hipoecogénicos, microcalcificaciones, vascularidad central, límite irregular, halo incompleto, mixto quístico-sólido, agrandamiento documentado de un nódulo. Las siguientes características son indicativas de incidentalomas tiroideos benignos: hiperecogénicos, calcificaciones grandes y gruesas (excepto el carcinoma medular de tiroides), vascularidad periférica, sombra en cola de cometa. Dado que al 40% de las personas mayores de 50 años se les detecta un tiroidoma incidental con un diámetro de > 8 mm durante los exámenes ecográficos, pero la probabilidad de que sea un tumor maligno es muy baja (la tasa de mortalidad por carcinoma de tiroides es de 5:1.000.000), la tiroidectomía como procedimiento estándar es desproporcionada y no tiene sentido, explica el Prof. Lehmann.
Fuente: FOMF Medicina Interna, actualización, 4-8 de diciembre de 2018, Zúrich
Literatura:
- Binz K, Beise U, Huber F: Guía mediX Enfermedades tiroideas. Última actualización 9/2017, www.medix.ch, último acceso 05.12.2018.
- Dayan CM, Daniels GH: Tiroiditis autoinmune crónica. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.
- Hospital Universitario de Zúrich USZ. Clínica de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica. Prof. Roger Lehmann, MD. Presentación de diapositivas en el FOMF de Medicina Interna (datos clínicos inéditos), 04.12.2018.
- Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC: Manejo del hipertiroidismo subclínico. Int J Endocrinol Metab 2012; 10(2): 490-496.
- Schouten BJ, et al: Tirotoxicosis subclínica en una población ambulatoria – predictores del resultado. Endocrinología clínica 2011; 74: 257-261.
- Surks MI, et al: Enfermedad tiroidea subclínica: revisión científica y directrices para el diagnóstico y el tratamiento. JAMA 2004; 291(2): 228-238.
- Krull I, Brändle M: Hipertiroidismo: diagnóstico y terapia. Foro Med Suiza 2013; 13(47): 954-960.
- Compendio suizo de medicamentos: https://compendium.ch, último acceso 05.12.2018.
- Mazzaferri EL: Manejo de un nódulo tiroideo solitario. N Engl J Med 1993; 328 (8): 553-559.
- Iyer NG, et al: Incidentalomas tiroideos: tratar o no tratar. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010; 267: 1019-1026.
- Cohen MS, et al: Riesgo de malignidad en incidentalomas tiroideos identificados mediante tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa. Cirugía 2001; 130(6): 941-946.
- Asociación Americana de Tiroides: Directrices de manejo para pacientes con nódulos tiroideos y cáncer diferenciado de tiroides. Tiroides 2009; 19: 1167-1214.
PRÁCTICA GP 2019; 14(1): 35-37
