La 7ª Academia del Hierro de Zúrich trató sobre la carencia de hierro. Esto ocurre con o sin anemia, a cualquier edad y en situaciones muy diferentes. En enfermedades crónicas como la insuficiencia renal, los niveles elevados de ferritina se dirigen a compensar la liberación bloqueada de hierro de las propias reservas del organismo.
(rs) El primer tema fue la carencia de hierro en el paciente pediátrico. En el último trimestre del embarazo, los fetos absorben aproximadamente dos tercios de la cantidad necesaria de hierro. Mientras que un niño sano nacido a término tiene reservas de hierro suficientes para 1-6 meses y recibe inicialmente suficiente hierro a través de la leche materna, que es una fuente moderada de hierro, la cantidad suministrada no es suficiente para los bebés prematuros. “Todos los niños nacidos antes de la fecha prevista de parto corren un mayor riesgo de padecer anemia ferropénica y deberían recibir suplementos de hierro por vía peroral”, afirmó el doctor Markus Schmugge, médico jefe de hematología del Hospital Infantil de Zúrich, en la 7ª edición de la Academia del Hierro en Zúrich.
Otros grupos de riesgo de padecer anemia ferropénica son los bebés que nacieron en la fecha prevista pero tienen un peso bajo al nacer y los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna durante seis meses. La razón es que el contenido en hierro de la leche materna disminuye drásticamente después de los cinco meses. En la infancia avanzada, los niños discapacitados, así como los niños de familias socialmente desfavorecidas y las niñas posmenárquicas corren el riesgo de sufrir anemia ferropénica debido a su comportamiento alimentario, a menudo difícil. En los niños sin signos clínicos de carencia de hierro y sin anemia, está indicado un enfoque prudente: “En estos casos, a menudo basta con aconsejar a las madres”, afirma el Dr. Schmugge.
Algunos consejos dietéticos importantes son reducir el consumo de leche de vaca para mejorar la absorción enteral del hierro o introducir fuentes clave de hierro como la leche de fórmula o las papillas en las madres que amamantan a sus hijos durante más de seis meses. La indicación de suplementos de hierro por vía peroral se da en caso de mayor riesgo o síntomas de carencia de hierro y siempre en caso de anemia ferropénica; también es importante en este caso respetar los valores normales de hemoglobina y hematocrito adecuados para la edad. Los preparados de hierro peroral se diferencian en que el hierro bivalente se absorbe mejor, pero provoca con más frecuencia efectos secundarios gastrointestinales. El hierro trivalente se caracteriza por un mejor sabor y una mejor tolerancia, pero es necesaria una dosis más alta y un tiempo de tratamiento del doble al triple. Con valores de Hb inferiores a 7,5 g/dl, debe discutirse la sustitución con hierro parenteral. Sigue sin estar claro si un trastorno del desarrollo neurocognitivo causado por una carencia prolongada de hierro puede mejorar con una corrección de este mineral.
Deficiencia de hierro en mujeres posparto
La anemia ferropénica durante el embarazo puede tener importantes consecuencias para la salud de la madre y el niño. Éstas van desde el retraso del crecimiento fetal y la prematuridad hasta un mayor riesgo de mortalidad tanto para la madre como para el niño. Para evaluar el riesgo de carencia de hierro, la Sociedad Suiza de Ginecología recomienda controlar sistemáticamente la ferritina sérica al inicio del embarazo. Para excluir valores de ferritina normales o falsamente elevados, debe comprobarse también la PCR. “Los valores de ferritina <30 μg/l indican que las reservas de hierro están vacías y necesitan tratamiento”, explicó la Prof. Dra. Irene Hösli, médico jefe de la Clínica de Obstetricia y Medicina del Embarazo del Hospital Universitario de Basilea. Esto también se aplica si aún no se han alcanzado los umbrales de Hb para la anemia: 10,5 g/dl en el segundo trimestre y 11 g/l en el tercero.
La reducción de las reservas de sangre en las embarazadas también es problemática porque el riesgo de hemorragia posparto grave ha aumentado significativamente con el cambio de los factores de riesgo, como la mayor edad de las embarazadas, el aumento de los embarazos múltiples y la mayor frecuencia de las cesáreas. Dado que la ferritina, proteína de fase aguda, suele estar elevada en el puerperio y tiene un valor informativo limitado, la indicación de suplementos de hierro se realiza en función del contenido de Hb. En caso de anemia leve (Hb 9,5 a <10 g/dl), se recomienda la sustitución con hierro oral (80-200 mg); en caso de mala tolerancia o respuesta insuficiente, también se recomienda la administración de hierro parenteral. Cabe señalar aquí que la sustitución por carboximaltosa de hierro (Ferritin®) sólo está permitida a partir del segundo trimestre. En caso de anemia grave (Hb <8,5 g/dl), se inicia directamente la administración de hierro i.v. (1000 mg) en el puerperio. Para valores de Hb de <6 g/dl, está indicado el tratamiento inmediato con una transfusión de sangre.
Deficiencia de hierro en pacientes con insuficiencia renal
El chequeo mínimo de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC) incluye el hemograma con índices, la ferritina sérica, la saturación de transferrina y la PCR. Independientemente de la función renal, el chequeo se realiza anualmente o, según el estadio de la ERC, una vez (estadio III) o dos o tres veces al año (estadio IV-V). “La carencia absoluta de hierro en la ERC es rara en sí misma”, afirmó el Prof. Michael Dickenmann, MD, Jefe Adjunto del Departamento de Inmunología de Trasplantes y Nefrología del Hospital Universitario de Basilea. Sin embargo, el aumento de los niveles de hepcidina que se produce en el contexto de la ERC hace que se bloquee la movilización del hierro de las reservas de hierro. “La única solución para sortear este problema es ofrecer más hierro a los afectados”, explicó el Prof. Dickenmann. Se habla de carencia relativa de hierro cuando la ferritina sérica es inferior a 200 μg/l y/o la saturación de transferrina es inferior al 30%. El tratamiento de elección para la deficiencia relativa de hierro en la ERC es la administración parenteral de suplementos de hierro. “Es difícil alcanzar los valores objetivo con la sustitución oral de hierro”, afirma el especialista. Existe una indicación de eritropoyetina cuando las reservas de hierro están llenas (>200 μg/l) y la Hb está por debajo de 11 g/dl. Si las reservas de hierro no se llenan adecuadamente, la administración de eritropoyetina está contraindicada. Tras la administración de eritropoyetina, debe comprobarse la Hb a intervalos aproximados de tres meses. La corrección de la Hb a valores objetivo entre 11-12,5 g/dl ha demostrado en estudios aumentar la tolerancia al rendimiento y reducir la frecuencia de hospitalización. Por otro lado, deben evitarse los valores de Hb superiores a 13 g/dl, ya que el riesgo de complicaciones tromboembólicas aumenta significativamente por encima de este valor.
Un llamamiento que el Prof. Dickenmann hizo a los invitados al simposio se refería a la administración de transfusiones de sangre. La administración de transfusiones de sangre en la ERC puede hacer imposible un trasplante de riñón durante años. Por lo tanto, los enfermos renales crónicos programados para un trasplante de riñón sólo deben recibir sangre en situaciones de riesgo vital.
Deficiencia de hierro en pacientes con insuficiencia cardíaca
El riesgo de anemia ferropénica es multifactorial en la insuficiencia cardiaca crónica (ICC) y se ve especialmente favorecido por la inflamación difusa y la insuficiencia renal concomitante. Además de la limitación cardiaca y el desacondicionamiento muscular de los pacientes con insuficiencia cardiaca, la carencia de hierro contribuye a empeorar los síntomas de la ICC y a reducir el rendimiento.
Basándose en los resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca (NYHA II-III) con deficiencia de hierro con y sin anemia, cuyo rendimiento mejoró significativamente tras la administración de suplementos de hierro parenteral, la corrección con hierro también se menciona por primera vez en las directrices de la ESC sobre el tratamiento de la ICC [1]. Se recomienda corregir los trastornos de la utilización del hierro en la ICC, especialmente en presencia de anemia (valores de Hb para las mujeres <12 g/dl y para los hombres <13 g/dl). La carencia de hierro se presenta con valores de ferritina inferiores a 100 μg/l y una saturación de transferrina reducida. Existe una “carencia funcional de hierro” con valores de ferritina inferiores a 300 μg/l y una saturación de transferrina inferior al 20%. Antes de la sustitución con hierro, debe descartarse la pérdida de sangre, por ejemplo debida a una hemorragia gastrointestinal. La necesidad total de hierro puede calcularse mediante la fórmula de Ganzoni. “Debido al trastorno de la absorción intestinal, la sustitución debe hacerse por vía parenteral y preferiblemente en pequeñas dosis (por ejemplo, 200 mg semanales hasta un valor de Hb de 16 g/dl)”, dijo el PD Dr. med. Matthias Wilhelm, médico jefe del Departamento de Prevención Cardiovascular, Rehabilitación y Medicina Deportiva del Inselspital de Berna.
Fuente:7ª Academia del Hierro, 27 de marzo de 2014, Zúrich
Literatura:
- Anker SD, et al: Carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardiaca y deficiencia de hierro. N Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.
CARDIOVASC 2014; 13(3): 22-23
