¿Puede utilizarse la RM multiparamétrica en el triaje para evitar biopsias de próstata innecesarias en algunos pacientes y para orientar mejor las biopsias en otros? Según los resultados de un estudio británico publicado en la revista The Lancet, la respuesta es “sí”. Los autores ven varias ventajas en esta preselección.
Las biopsias de próstata guiadas por ecografía transrectal (TRUS), que actualmente se realizan en hombres con sospecha de carcinoma de próstata o con niveles elevados de PSA y/o tras una palpación/ecografía transrectal sospechosa, pueden asociarse a efectos secundarios como dolor, infección o hemorragia. También existe el riesgo de biopsias innecesarias o de sobrediagnóstico y sobretratamiento. En un estudio multicéntrico denominado PROMIS de la División de Cirugía y Ciencias Intervencionistas del University College de Londres, se comprobó la precisión diagnóstica de este procedimiento en comparación con el diagnóstico mediante RM multiparamétrica. Como prueba de referencia se utilizó la biopsia TPM (Template Prostate Mapping).
Sensibilidad y VAN buenos
Los participantes fueron 576 hombres sin biopsia previa pero ahora recomendada (incl. aquellos con concentraciones de PSA de hasta 15 ng/ml en los últimos tres meses y hallazgos sospechosos en el examen digital-rectal [DRU]). Se sometieron a una RM multiparamétrica de 1,5 Tesla seguida de una ETR y una biopsia TPM (en un procedimiento combinado). Los exámenes individuales se realizaron sin recurrir a los resultados de las otras encuestas de diagnóstico, es decir, a ciegas en este sentido. Se consideró clínicamente significativo un carcinoma de al menos 6 mm de longitud (Maximum Cancer Core Length, MCCL) o de una puntuación de Gleason ≥4 + 3. Esto fue así en el 40%, o 230 hombres, de los pacientes examinados (en total, el 71%, o 408 hombres, presentaban tumores en la biopsia del TPM).
Se observó que la IRM era más sensible pero menos específica que la biopsia TRUS para los carcinomas clínicamente relevantes. Los valores correspondientes (IRM frente a ETR) fueron:
- Sensibilidad del 93% (valor predictivo negativo del 89%) frente al 48% (VPN del 74%), p<0,0001
- Especificidad del 41% (valor predictivo positivo del 51%) frente al 96% (VPP del 90%), p<0,0001.
Tras el procedimiento de biopsia combinada, también se produjo urosepsis sistémica en ocho casos del estudio.
¿Qué significan los resultados?
Tras la IRM, se sospechó que 418 pacientes, es decir, el 73%, tenían un carcinoma relevante. Los 158 pacientes restantes, es decir, el 27%, fueron descartados (o definidos como de muy baja o baja probabilidad). De ellos, sólo 17 seguían teniendo un tumor significativo (en TPM), lo que significa que la RMN fue correcta en el 89%, es decir, en 141 pacientes. De las 418 personas en las que la resonancia magnética multiparamétrica había revelado una sospecha, aproximadamente la mitad (n=205) no tenían finalmente ningún tumor o ningún tumor relevante.
La biopsia TRUS detectó 124 carcinomas clínicamente significativos, lo que ocurrió en 111 casos en la TPM. Por el contrario, encontró carcinomas no relevantes o ningún carcinoma en 452 personas, mientras que 119 presentaron posteriormente un tumor relevante. En consecuencia, uno de cada cuatro tumores clínicamente relevantes se pasa por alto en la biopsia TRUS.
Según este estudio, el procedimiento de IRM es muy adecuado para excluir un tumor clínicamente significativo. Según los autores, lo óptimo sería un uso secuencial, en el que la biopsia (exclusivamente) confirme los hallazgos sospechosos de la RM.
Mejorar la detección, evitar biopsias innecesarias
Por lo tanto, los autores sugieren utilizar la RMN adecuada en el triaje antes de una biopsia inicial de próstata. Esto significa que se podría prescindir de una biopsia primaria (innecesaria) en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. En comparación con la biopsia TRUS sola, la RM multiparamétrica en combinación con la biopsia TRUS aumenta simultáneamente la detección de casos relevantes (y podría evitar el sobrediagnóstico de casos clínicamente no relevantes). El procedimiento de IRM proporciona información precisa sobre el tamaño del carcinoma, las propiedades del tejido y la conexión con el sistema vascular o vascularización.
La sugerencia de los investigadores es, por tanto En primer lugar, excluya a los pacientes con una probabilidad tumoral baja mediante RM, y a continuación realice una biopsia TRUS en los pacientes restantes, guiada de forma óptima por los hallazgos (conspicuos) de la RM.
La interpretación de las imágenes es crucial
Si nos atenemos a los resultados del estudio, la IRM multiparamétrica constituye hoy, con razón, una parte importante del cuadro general en el diagnóstico del carcinoma de próstata. La calidad, la importancia y, por tanto, el beneficio de este tipo de diagnóstico por imagen en el sentido de cribado primario antes de la biopsia es principalmente elevado en los centros especializados (como ocurrió en el estudio PROMIS).
Fuente: Ahmed HU, et al: Precisión diagnóstica de la RM multiparamétrica y la biopsia TRUS en el cáncer de próstata (PROMIS): un estudio confirmatorio de validación por pares. Lancet 2017 Jan 19; pii: S0140-6736(16)32401-1 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2017; 5(3): 3
