Un tratamiento a tiempo puede reducir la mortalidad

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) se manifiestan a menudo en la infancia y pueden provocar un deterioro importante en la edad adulta debido a un diagnóstico tardío [1]. Existen terapias eficaces que pueden reducir la morbilidad y permitir a los pacientes llevar una vida en gran medida normal [2].

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) comprenden un grupo heterogéneo de más de 400 defectos genéticos que provocan un mal funcionamiento del sistema inmunitario y se manifiestan, entre otras cosas, a través de una susceptibilidad patológica a las infecciones y las enfermedades autoinmunes [2]. En Suiza, la prevalencia se estima entre 1:10 000 y 1:500 000, según la enfermedad y la región [3]. Sin embargo, el número de casos de PGD ha aumentado considerablemente en los últimos años gracias a los avances diagnósticos, por lo que actualmente se supone una prevalencia significativamente mayor [2]. Con diferencia, el mayor grupo de PGD son las enfermedades por deficiencia de anticuerpos, que están causadas por una producción reducida de anticuerpos y afectan aproximadamente a la mitad de los pacientes con PGD [2, 4].

El diagnóstico precoz puede reducir la mortalidad

La susceptibilidad patológica a la infección es un importante síntoma principal de la EPI [2]. Sin embargo, la presentación clínica es muy heterogénea debido al gran número de defectos genéticos implicados y también incluye enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias. Esta heterogeneidad, así como la a menudo difícil diferenciación de otras enfermedades, conduce a una considerable latencia diagnóstica, con consecuencias devastadoras: Según un estudio de 2212 pacientes del registro de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID), el riesgo de muerte aumenta en un 1,7% con cada año de retraso en el diagnóstico [5]. Por lo tanto, la detección precoz desempeña un papel fundamental en la prevención de daños a largo plazo [2]. Si se presentan dos o más de los diez signos de advertencia más importantes, tiene sentido realizar un cribado para detectar la EPI. En concreto, la enfermedad por deficiencia de anticuerpos más común puede diagnosticarse fácilmente en la práctica privada mediante la cuantificación de las inmunoglobulinas IgM, IgG, IgA e IgE.

10 señales de advertencia de inmunodeficiencia primaria en niños

Cuatro o más nuevas infecciones de oído en un año
Dos o más sinusitis graves en un año
Dos o más meses bajo terapia antibiótica sin efecto apreciable
Dos o más neumonías en un año
No hay aumento de peso o crecimiento normal del lactante
Abscesos recurrentes profundos bajo la piel o en órganos internos
Aftas persistentes en la boca o infecciones fúngicas de la piel
Necesidad de antibióticos intravenosos para eliminar las infecciones
Dos o más infecciones profundas, incluida la sepsis
Inmunodeficiencia primaria en los antecedentes familiares

Véase la Fundación Modelo Jeffrey:

http://downloads.info4pi.org/pdfs/10-Warning-Signs—Generic-Text–2-.pdf

Opciones de tratamiento para el DGP

El tratamiento de la IDP se basa en la patogenia subyacente (resumen en la tabla 1). Las enfermedades por deficiencia de anticuerpos, que suelen ir asociadas a una susceptibilidad patológica a las infecciones, pueden tratarse bien con una terapia de sustitución de inmunoglobulinas (Ig): compensa la deficiencia de anticuerpos y reduce así la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los preparados de Ig se purifican a partir de un pool de plasma de 10 000 a 60 000 donantes sanos y se inyectan a los pacientes por vía intravenosa o subcutánea [3].

Tabla 1: Visión general de las estrategias de tratamiento para el DGP. Adaptado de [6]

CID: inmunodeficiencia combinada, SCID: inmunodeficiencia combinada grave, i.v.: intravenoso; s.c.: subcutáneo, CGD: granulomatosis crónica, Ig: inmunoglobulina.

Terapia de sustitución de Ig: instrucciones claras para las enfermedades por deficiencia de anticuerpos

Basándose en los datos publicados, la Asociación Alemana de Sociedades Científicas Médicas (AWMF) ha elaborado una directriz para la indicación de terapias de sustitución de Ig en enfermedades por deficiencia de anticuerpos(Tabla 2) [7]. Según esto, además de la susceptibilidad patológica a la infección, una respuesta insuficiente a la vacunación es otro criterio esencial para la indicación de una terapia de sustitución de Ig. Sin embargo, en casos de urgencia clínica, la terapia de sustitución de Ig no debe retrasarse por una investigación de la respuesta a la vacunación.

La eficacia de la terapia de sustitución de Ig ha quedado demostrada en diversos estudios tanto en la agammaglobulinemia como en la hipogammaglobulinemia con respuesta vacunal alterada [7]. Esto también se aplica a los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV), la enfermedad por deficiencia de anticuerpos clínicamente más común.

Tabla 2: Datos sobre el beneficio de la terapia de sustitución de Ig para enfermedades específicas por deficiencia de anticuerpos. Adaptado de [7]

Ig: inmunoglobulina, CVID: síndrome de inmunodeficiencia variable

Enfoques inmunomoduladores para las manifestaciones no infecciosas

El tratamiento de las manifestaciones autoinmunes y autoinflamatorias es un reto importante y se rige por las terapias ya establecidas de las respectivas disciplinas. Los pacientes con IDCV en particular sufren a menudo enfermedades autoinmunes, especialmente inmunocitopenias, que pueden tratarse bien con glucocorticoides y rituximab en las recaídas [2]. Las terapias de sustitución de Ig a dosis elevadas también han demostrado su eficacia inmunomoduladora en las trombocitopenias autoinmunes y se utilizan cada vez más en las manifestaciones autoinmunes [25]. La AWMF recomienda la terapia de sustitución de Ig para los pacientes con IDCV incluso en ausencia de susceptibilidad patológica a la infección [7].

Trasplante de células madre y terapia génica para defectos combinados

Las enfermedades por deficiencia de anticuerpos con inmunodeficiencia celular adicional pueden requerir un trasplante de células madre hematopoyéticas, ya que la terapia con inmunoglobulinas y/o sustancias inmunomoduladoras por sí solas suele ser insuficiente [2]. Los enfoques de terapia génica, en los que se vuelven a trasplantar células madre autólogas tras sustituir el gen defectuoso, ya han demostrado mejorar la supervivencia en algunas inmunodeficiencias combinadas y actualmente también se está investigando su eficacia en los defectos de las células B y los defectos de la inmunidad innata [6].

Las vacunas reducen el riesgo de infección

En el caso de enfermedades por deficiencia de anticuerpos con restricción adicional de la inmunidad celular, puede ser necesaria la profilaxis antibiótica permanente contra patógenos oportunistas. Además, las pacientes con IDP deben recibir las vacunas recomendadas, ya que aunque la eficacia en estas pacientes no sea exactamente predecible, pueden aumentar la protección contra enfermedades infecciosas peligrosas. Sin embargo, las vacunas vivas están prohibidas en la IDP [3].

Conclusión

El diagnóstico a tiempo es esencial para tratar adecuadamente la EPI y prevenir secuelas a largo plazo [2]. Un gran número de estudios demuestran que las terapias de sustitución de Ig son eficaces en las enfermedades por deficiencia de anticuerpos, la forma más común de IDP [7]. Sin embargo, en el caso de defectos combinados, puede ser necesario un trasplante de células madre [2]. Como medida de apoyo, las vacunaciones pueden aumentar la protección contra enfermedades infecciosas peligrosas [3].

Literatura

1. Amaya-Uribe, L., et al, Inmunodeficiencia primaria y autoinmunidad: una revisión exhaustiva. Revista de autoinmunidad, 2019. 99: p. 52-72.

Göschl, L., et al, Diagnóstico y terapia de las inmunodeficiencias primarias/”errores innatos de la inmunidad”. Wiener klinische Wochenschrift Education, 2019. 14(1): p. 65-79.

3. www.immunschwaeche-schweiz.ch. Visitado el: mayo de 2021.

4. Douglas Paes Barreto, I.C., et al, Deficiencias inmunológicas: más frecuentes de lo que parece. 2020.

Gathmann, B., et al, Cuadro clínico y tratamiento de 2212 pacientes con inmunodeficiencia variable común. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2014. 134(1): p. 116-126. e11.

6 McCusker, C. y R. Warrington, Inmunodeficiencia primaria. Alergia, Asma e Inmunología Clínica, 2011. 7(1): p. 1-8.

7. Hanitsch, L., et al, S3-Leitlinie: Therapie primärer Antikörpermangelerkrankungen. AWMF en línea, 2019.

8 Nolte, M., et al, Terapia de inmunoglobulina intravenosa para la deficiencia de anticuerpos. Inmunología clínica y experimental, 1979. 36(2): p. 237.

9 Quartier, P., et al, Terapia de sustitución de inmunoglobulina intravenosa precoz y prolongada en la agammaglobulinemia infantil: un estudio retrospectivo de 31 pacientes. The Journal of pediatrics, 1999. 134(5): p. 589-596.

10 Aghamohammadi, A., et al, Reacciones adversas de las infusiones profilácticas de inmunoglobulina intravenosa en pacientes iraníes con inmunodeficiencia primaria. Anales de alergia, asma e inmunología, 2004. 92(1): p. 60-64.

11 Skull, S. y A. Kemp, Treatment of hypogammaglobulinaemia with intravenous immunoglobulin, 1973-93. Archives of disease in childhood, 1996. 74(6): p. 527-530.

12 Winkelstein, J., El síndrome de hiper-IgM ligado al cromosoma X: Características clínicas e inmunológicas de 79 pacientes. Revista de enfermedades infecciosas pediátricas, 2004. 23(10): p. 983.

Quartier, P., et al, Análisis clínico, inmunológico y genético de 29 pacientes con síndrome de hiper-IgM autosómico recesivo debido a la deficiencia de citidina desaminasa inducida por activación. Inmunología clínica, 2004. 110(1): p. 22-29.

14. Driessen, G.J., et al, Inmunodeficiencia variable común e hipogammaglobulinemia primaria idiopática: dos afecciones diferentes dentro del mismo espectro de enfermedades. haematologica, 2013. 98(10): p. 1617.

15. Janssen, L., et al, La hipogammaglobulinemia leve puede ser una afección grave. Fronteras de la inmunología, 2018. 9: p. 2384.

16 Bernatowska-Matuszkiewicz, E., et al, Eficacia clínica de la inmunoglobulina intravenosa en pacientes con enfermedad torácica inflamatoria grave y deficiencia de la subclase IgG3. Clinical & Experimental Immunology, 1991. 85(2): p. 193-197.

17 Barlan, I.B., R.S. Geha, y L.C. Schneider, Terapia para pacientes con infecciones recurrentes y bajos niveles séricos de IgG3. Revista de alergia e inmunología clínica, 1993. 92(2): p. 353-355.

18 Abdou, N.I., et al, Eficacia de la gammaglobulina intravenosa para la subclase de inmunoglobulina G y/o la deficiencia de anticuerpos en adultos. Archivos internacionales de alergia e inmunología, 2009. 149(3): p. 267-274.

19. McKelvie, B., et al, Meningitis neumocócica mortal en una niña de 7 años con deficiencia de cinasa activada por receptor de interleucina-1 (IRAK-4) a pesar de antibióticos profilácticos y respuestas IgG a vacunas contra Streptococcus pneumoniae. Revista de inmunología clínica, 2014. 34(3): p. 267-271.

20 Gobin, K., et al, Deficiencia de IRAK4 en un paciente con infecciones neumocócicas recurrentes: informe de un caso y revisión de la literatura. Fronteras de la pediatría, 2017. 5: p. 83.

21 Stentzel, S., et al, Reducción de la respuesta de inmunoglobulina (Ig) G al Staphylococcus aureus en el síndrome de hiper-IgE STAT3. Enfermedades infecciosas clínicas, 2017. 64(9): p. 1279-1282.

22. Olinder-Nielsen, A.-M., et al, Profilaxis con inmunoglobulina en 350 adultos con deficiencia de subclase IgG e infecciones recurrentes de las vías respiratorias: un seguimiento a largo plazo. Revista escandinava de enfermedades infecciosas, 2007. 39(1): p. 44-50.

23 Duse, M., et al, Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia: inmunoglobulina intravenosa como terapia de primera línea. Revista internacional de inmunopatología y farmacología, 2010. 23(1): p. 349-353.

24. Memmedova, L., et al, ¿Prolonga la terapia de inmunoglobulina intravenosa la inmunodeficiencia en la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia? Informes pediátricos, 2013. 5(3): p. 53-57.

25 Steiner, U. y M. Marconato, Pacientes bajo terapia con inmunoglobulinas. El médico informad@, 2017: p. 34-35.

Este texto se ha elaborado con el apoyo financiero de Takeda Pharma AG.

C-ANPROM/CH/CUVI/0013 09/2021

Artículo en línea desde 05.10.2021