La experiencia con el uso de anticoagulantes orales directos no deja de crecer. Muchos estudios muestran una clara superioridad sobre los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, aún no ha sido posible crear datos claros para cada escenario. Aquí es donde entra en juego la nueva guía práctica de la EHRA, , en la que varios expertos han derivado recomendaciones prácticas basadas en la base de pruebas existente y en la experiencia clínica.
Los DOAK están en boca de todos estos días. Y con razón. Esto se debe a que han demostrado que no sólo son una alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) para la prevención o el tratamiento de episodios tromboembólicos arteriales y venosos, sino que incluso son superiores a ellos en muchos aspectos. Por ejemplo, un estudio reciente investigó la eficacia y seguridad de ambas sustancias en pacientes en hemodiálisis [1]. 132 pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular fueron aleatorizados para recibir AVK, 10 mg de rivaroxabán o rivaroxabán y vitamina K2 a diario durante 18 meses. El criterio de valoración primario de la eficacia fue un compuesto de acontecimientos cardiovasculares mortales y no mortales. En el grupo de AVK, el criterio de valoración primario fue de 63,8 por 100 personas-año, para DOAK solo de 26,2 por 100 personas-año y para DOAK más vitamina K2 de 21,4 por 100 personas-año. Esto demuestra que una dosis reducida de rivaroxaban en pacientes en hemodiálisis reduce significativamente el resultado combinado de acontecimientos cardiovasculares mortales y no mortales y complicaciones hemorrágicas mayores en comparación con los AVK.
Sin embargo, la situación de los datos no es unívoca en todas partes, como explicó el Prof. Jan Steffel, MD, de Zúrich. Por ello, los expertos de la guía práctica trabajaron con códigos de colores para las posibles interacciones entre medicamentos, por ejemplo [2]. Azul significa que existe el riesgo de una reducción de las concentraciones plasmáticas de DOAK, lo que podría reducir la eficacia. Con los agentes etiquetados en amarillo, podría producirse un aumento de los niveles plasmáticos de los DOAK y, por tanto, un mayor riesgo de hemorragia, especialmente en caso de polifarmacia. Los agentes marcados en naranja son inhibidores moderados de CYP3A4 y/o P-gp, por lo que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de NOAK. Si tales sustancias se toman al mismo tiempo que un NOAK, deberá reducirse la dosis de NOAK o administrarse la dosis más baja. Por otro lado, los agentes como los inhibidores de la proteasa del VIH no deben utilizarse con un DOAK y, por lo tanto, se han marcado en rojo.
Poblaciones de pacientes especiales a la vista
El tratamiento suele resultar difícil en grupos de riesgo especiales, como los pacientes con enfermedades hepáticas. Pero son precisamente éstas las que no deben descuidarse, afirma el experto. Es esencial aclarar la función hepática y renal, los riesgos de hemorragia, los factores de riesgo tromboembólico y los medicamentos pertinentes antes de iniciar el tratamiento con DOAK. Si se administra anticoagulación, está indicado un seguimiento estrecho en cualquier caso. Sin embargo, los DOAK están contraindicados en pacientes con enfermedad hepática asociada a coagulopatía clínicamente manifiesta y riesgos de hemorragia clínicamente relevantes, como la cirrosis hepática en estadio C de Child-Pugh.
En las personas con trombocitopenia, cuando esté indicada la anticoagulación, por ejemplo debido a una fibrilación auricular, la decisión debe tomarse individualmente y junto con el paciente. Las razones de la trombocitopenia, el recuento/dinámica de trombocitos y el riesgo de hemorragia deben aclararse de antemano. Sin embargo, el tratamiento DOAK sólo debe evitarse realmente si el recuento de plaquetas es inferior a 20 000/µl. Entre 20.000/µl y 50.000/µl, precaución y estrecha vigilancia clínica, incl. La monitorización del recuento de plaquetas, es apropiada. Si existe al menos riesgo de hemorragia, considere la posibilidad de administrar la mitad de una dosis DOAK. En >50 000/µl, una estrecha vigilancia es suficiente.
Para los pacientes de edad avanzada, los DOAK forman parte de la terapia estándar para la profilaxis del ictus. Incluso en pacientes frágiles o con deterioro cognitivo, los beneficios del tratamiento superan a los inconvenientes. Según los expertos, ni siquiera la presencia de microhemorragias cerebrales detectables por resonancia magnética es en sí una razón para retirar la anticoagulación oral al paciente. Sólo en casos de extrema fragilidad o de esperanza de vida limitada debe considerarse la administración de DOAK. En principio, sin embargo, está indicada una estrecha vigilancia.
Congreso: Asociación Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA)
Literatura:
- Dr Vriese AS, Caluwe R, Van Der Meetsch H, et al: Safety and Efficacy of Vitamin K Antagonists versus Rivaroxaban in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. J Am Soc Nephrol 2021;32(6): 1474-1483.
- Steffel J, Collins R, Antz M, et al: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation; EP Europace 2021, euab065, DOI: https://doi.org/10.1093/europace/euab065
CARDIOVASC 2021; 20(2): 34 (publicado el 24.6.21, antes de impresión).
