Si un paciente sufre una inflamación crónica de las membranas mucosas de la nariz y los senos paranasales, es importante observarlo detenidamente. La variante polipoide, en particular, podría estar asociada a un asma bronquial no alérgica grave. En el curso de posgrado de la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SGAI) celebrado en Grindelwald, la atención se centró en los distintos subtipos de rinosinusitis crónica y su tratamiento específico.
En toda Europa, más del 10% de la población padece rinosinusitis crónica. El médico de cabecera como primer punto de contacto tiene una importancia capital en esta enfermedad, no sólo porque es extremadamente frecuente, sino por las comorbilidades observadas, entre las que destaca la asociación con el asma bronquial grave.
El diagnóstico clínico de la rinosinusitis crónica se basa en los síntomas típicos de obstrucción nasal, secreción, alteración del sentido del olfato y dolor de cabeza o facial. También se notifican dolencias inespecíficas como dolor de garganta, fatiga, temperatura subfebril, mal aliento y trastornos del sueño. Los síntomas deben prevalecer durante más de doce semanas para ser clasificados como crónicos.
La rinosinusitis crónica está infravalorada tanto en su prevalencia como en sus consecuencias, informó el Dr. Claus Bachert, Jefe del Departamento de Otorrinolaringología (ORL) de la Universidad de Gante (Bélgica). En la rinosinusitis crónica del adulto, se produce una variante polipoidea o no polipoidea de inflamación difusa de la mucosa de los senos paranasales por diferentes vías (véase la clasificación genética de la RSC con o sin pólipos nasales). En la forma sin pólipos, hay fibrosis y deposición de colágeno, mientras que la rinosinusitis crónica con pólipos se caracteriza más por el edema. A nivel de las quimiocinas, ambas formas también están controladas por diferentes citocinas.
El asma y los pólipos nasales van de la mano
La propia forma asociada a los pólipos nasales parece ser divisible en diferentes “endotipos”. Esto facilita la distinción, por ejemplo, entre los pacientes que se benefician del tratamiento quirúrgico a largo plazo y los que presentan un alto riesgo de recidiva tras la intervención, explicó el experto.
La comprensión de la rinosinusitis crónica ha cambiado en general: Una enfermedad que antes se definía por los síntomas y la duración de la enfermedad se presenta cada vez más como un cuadro clínico heterogéneo, cuya diferenciación está siendo posible a nivel inmunológico sobre la base del perfil de citocinas. En consecuencia, también están surgiendo enfoques terapéuticos más diferenciados. La rinosinusitis crónica parece ser un espectro de enfermedades que no pueden distinguirse clínicamente de forma fiable. La investigación de biomarcadores específicos y mediadores inflamatorios desempeña un papel cada vez más importante en la posterior diferenciación del cuadro heterogéneo de la enfermedad. En la rinosinusitis polipoide, la interleucina-5 emerge como la citoquina más importante.
¿Intolerancia a la ASA?
Para el médico de atención primaria, el mensaje principal es el siguiente: los pacientes con rinosinusitis crónica suelen padecer también enfermedades de las vías respiratorias inferiores. La asociación con el asma y la rinitis alérgica ya es conocida. Según nuevos hallazgos, la rinosinusitis crónica sin rinitis alérgica se correlaciona con la aparición de asma bronquial de aparición tardía, el asma no alérgica. Se caracteriza no sólo por una aparición más tardía en la vida, sino por una tasa elevada de eosinófilos en la sangre o en el esputo. Esta forma de asma es más frecuente en pacientes con rinosinusitis polipoidea y también está asociada (en Europa) al síndrome de intolerancia a la aspirina. La intolerancia al ácido acetilsalicílico en asmáticos con pólipos nasales se conoce como tríada de la aspirina o “enfermedad de Widal”. “A diferencia de los pacientes de Bélgica, no pudimos encontrar una asociación entre los pólipos positivos para la interleucina 5, el asma y la intolerancia a la AAS en los pacientes chinos de un estudio realizado en la Universidad de Chengdu”, informó el profesor Bachert.
Los estafilococos juegan como superantígenos con
¿Cuál es la relación entre el asma y los pólipos nasales? La hipótesis es que los estafilococos de la nariz pueden liberar diversas enterotoxinas, que a su vez actúan como superantígenos, activando las células B y T de la mucosa nasal. En una gran proporción de pacientes en Europa, la nariz está colonizada por Staphylococcus aureus. Si además hay pólipos nasales, la fagocitosis de los estafilococos se hace más difícil, más aún si el tabaquismo o las infecciones víricas debilitan la membrana basal. El resultado: una fuerte producción de anticuerpos IgE específicos dirigidos contra los superantígenos. Sólo recientemente se han relacionado con el asma bronquial, concretamente con la forma grave, no alérgica y de aparición tardía.
Aunque los pacientes con rinosinusitis crónica y asma a menudo también presentan pólipos, la rinosinusitis poliposa crónica en sí parece comprender un grupo heterogéneo de afecciones, con diversos grados de riesgo de asma bronquial. Especialmente en el grupo de pacientes con asma bronquial grave, uno de cada dos pacientes informa también de enfermedad sinusal.
Dirigido a la interleucina-5
En la rinosinusitis poliposa crónica, los eosinófilos caracterizan la inflamación. Se producen cantidades excesivas de IgE en la mucosa nasal. La citocina característica es la interleucina IL-5; un pólipo positivo para IL-5 indica comorbilidad asmática. Estos pacientes en particular tienen un alto riesgo de recidiva tras la extirpación quirúrgica de los pólipos. Por el contrario, la rinosinusitis crónica sin pólipos parece estar más asociada a la fibrosis y al depósito de colágeno en los senos paranasales.
Enfoques medicinales
Controlar la inflamación es el objetivo principal de la terapia. Además de los corticosteroides nasales, que están aprobados en esta indicación, actualmente se están investigando estrategias específicas dirigidas contra la infiltración de eosinófilos: El anticuerpo monoclonal interleucina-5 mepolizumab, utilizado anteriormente para pacientes con asma grave resistente a los esteroides con eosinofilia concomitante, es un candidato prometedor; así como el anticuerpo anti-IgE omalizumab, que parece ser eficaz no sólo en el asma alérgica. En un estudio piloto en pacientes con pólipos nasales y asma, en el que uno de cada dos pacientes padecía asma alérgica, el tratamiento con omalizumab mejoró los síntomas de las vías respiratorias superiores e inferiores, independientemente de la atopia existente. Los primeros resultados en la reducción de pólipos nasales así como en la mejora de la capacidad olfativa son prometedores con ambos biológicos, resumió el Prof. Bachert.
Los antibióticos, en cambio, se reservan para las exacerbaciones agudas: Una terapia combinada de doxiciclina y un corticosteroide da buenos resultados.
Dra. Anka Stegmeier-Petroianu
Fuente: “Rinosinusitis crónica: papel de la alergia y terapia subforme adaptada”, conferencia en el Curso de Postgrado de la Sociedad Suiza de Alergología e Inmunología (SGAI), 25 de enero de 2014, Grindelwald.
Literatura:
- Bachert C, et al.: Rinosinusitis crónica y asma: nueva comprensión del papel de la IgE “por encima de la atopia”. J Intern Med 2012 Ago; 272(2): 133-143. doi: 10.1111/j.1365-2796.2012.02559.
PRÁCTICA GP 2014; 9(3): 30-32
