Los AINE convencionales y los coxibs difieren en su perfil de riesgo y tolerabilidad, lo que es especialmente importante tener en cuenta en los pacientes de alto riesgo. Pero, ¿cómo proceder? HAUSARZT PRAXIS en conversación con cuatro representantes de las especialidades implicadas de cardiología, gastroenterología, hemostaseología y medicina interna general.
Todos los AINE, no sólo los coxibs, presentan un mayor riesgo cardiovascular, pero los coxibs se comportan significativamente mejor que los AINE convencionales en términos de tolerancia GI. ¿Cómo evalúa la seguridad y la tolerabilidad de los AINE convencionales y los coxibs?
Prof. Ruschitzka: Cuando los inhibidores de la COX-2 salieron al mercado, la gente se preguntaba si los coxibs tenían un mayor riesgo y si esto también se aplicaba a los AINE. Antes de eso, los AINE pasaban desapercibidos, por así decirlo, y no se estudiaban más a fondo en este sentido. Los coxibs tuvieron que responder a preguntas que nunca se habían hecho a los AINE convencionales o no selectivos. Y durante la última década, se ha demostrado que los AINE tienen básicamente el mismo perfil de riesgo cardiovascular que los coxibs. Un caso atípico fue quizá la alta dosis de Vioxx de 50 mg.
Prof. Korte : Deben tenerse en cuenta las consideraciones específicas de cada sustancia; en particular, los diferentes grados de inhibición de la COX-1 y la COX-2. En general, los AINE y coxibs convencionales disponibles en el mercado pueden evaluarse como seguros, teniendo en cuenta las indicaciones y advertencias.
PD Dra. Vavricka: En general, las complicaciones gastrointestinales, incluidas las posibles úlceras mortales y las hemorragias, se producen unas cinco veces más que los acontecimientos cardiovasculares adversos. El riesgo cardiovascular se discute principalmente y se investiga en general en relación con los AINE específicos de la COX-2. El riesgo de episodios cardiovasculares es aproximadamente el mismo para todos los AINE y debe tenerse en cuenta especialmente en los pacientes de alto riesgo. En cuanto a la frecuencia de complicaciones gastrointestinales, los coxibs obtienen mejores resultados que los AINE convencionales.
Dr. Widler: Ambos son seguros, tolerables y eficaces. Es importante identificar a los pacientes de riesgo y sopesar el riesgo frente al beneficio.
¿Debe seguir utilizándose el paracetamol?
Prof. Korte: Por supuesto, sobre todo para las infecciones febriles simples y para la analgesia simple.
Dr. Widler: Sí, pero sabiendo muy bien que el paracetamol a menudo no es suficientemente analgésico.
PD Dra. Vavricka: Desde un punto de vista gastroenterológico, el paracetamol sigue siendo el analgésico de primera elección.
Prof. Ruschitzka : Todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios y hay que sopesar la respectiva relación riesgo-beneficio para todos ellos, incluidos los analgésicos. El paracetamol puede causar insuficiencia hepática aguda y daños hepáticos tóxicos agudos, que pueden conducir a un trasplante. Pero no tratar el dolor tampoco es una solución. Hace dos años realizamos un estudio que analizó por primera vez 3 g de paracetamol en pacientes con cardiopatía coronaria. Demostró que la presión arterial aumentaba, al igual que con los demás AINE. Esto sólo significa lo siguiente: El paracetamol es tan bueno o tan malo como los demás AINE.
¿Qué debe tenerse en cuenta en la terapia del dolor de los pacientes de alto riesgo -por ejemplo, en el tratamiento de la artrosis- cuando se utilizan AINE incluidos? ¿Presta especial atención al coxiben?
Prof. Korte: El riesgo cardiovascular básico debe tenerse en cuenta y tratarse si es necesario. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de deterioro de la función renal, especialmente si se administran en paralelo fármacos de eliminación renal.
PD Dr Vavricka: Con esta pregunta, hay que distinguir entre pacientes de alto riesgo gastrointestinal y pacientes de alto riesgo cardiovascular. En pacientes con un riesgo gastrointestinal y cardiovascular muy elevado, debe evitarse en lo posible el uso de AINE o inhibidores de la COX-2. Para un riesgo gastrointestinal elevado, deben utilizarse AINE en combinación con un inhibidor de la bomba de protones o un inhibidor de la COX-2, y para un riesgo gastrointestinal muy elevado, deben utilizarse inhibidores de la COX-2 en combinación con un inhibidor de la bomba de protones.
Prof. Ruschitzka: Todos los analgésicos tienen un riesgo cardiovascular, pero esto es justificable hasta cierto punto. Creo que debemos centrarnos en el riesgo cardiovascular y la tolerancia gastrointestinal. La clave aquí es encontrar el equilibrio adecuado entre seguridad cardiovascular y gastrointestinal, pero también eficacia.
Dr. Widler: Es importante prestar especial atención a la función renal. La presión arterial y el peso corporal deben controlarse regularmente, al principio y a intervalos cortos. Por cierto, es especialmente útil administrar un inhibidor de la bomba de protones a pacientes ancianos con un estado general reducido.
Se recomienda precaución al utilizar AINE con dosis bajas de aspirina. Pero, ¿quién molesta realmente a quién: la aspirina a los AINE o los AINE a la aspirina?
Prof. Korte: Esto depende de los efectos clínicos que se deseen en cada situación. Si la inhibición de la agregación plaquetaria es el objetivo principal del tratamiento combinado, los efectos secundarios de los AINE “interfieren” más. Si, por el contrario, la analgesia es importante en situaciones inflamatorias, el AAS “interfiere” más.
Prof. Ruschitzka: Es una buena pregunta, porque aún no sabemos quién molesta a quién. Si se toma ibuprofeno o naproxeno al mismo tiempo que aspirina, esta última no funciona igual de bien. Desde luego, no queremos eso para nuestros pacientes coronarios y pacientes tras una intervención coronaria.
¿Qué aspecto podría tener en la práctica una forma sencilla de elaboración de perfiles de riesgo?
Dr. Widler: Por supuesto, el historial médico es importante: ¿qué hay de úlceras, hipertensión, cardiopatía hipertensiva, insuficiencia renal? ¿Qué grado de tolerancia tiene el preparado?
Prof. Korte: Además, debe priorizarse el objetivo más importante y, como ya ha mencionado el Dr. Widler, la elección de la medicación debe ajustarse teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.
PD Dr Vavricka: Los factores de riesgo de complicaciones gastrointestinales son la edad >65 años, antecedentes de úlceras o complicaciones gastrointestinales, dosis elevadas de AINE, combinación de AINE con otros coxibs o antiinflamatorios no esteroideos, combinación con glucocorticoides, anticoagulantes, aspirina o antidepresivos y enfermedades concomitantes graves. Si no existen tales factores de riesgo, puede utilizarse un AINE solo.
Si el riesgo es moderado y se dan uno o dos de estos factores de riesgo, pueden administrarse inhibidores de la COX-2 solos o AINE en combinación con inhibidores de la bomba de protones.
Si existen más de dos factores de riesgo, sólo debe utilizarse un inhibidor de la COX-2, posiblemente en combinación con inhibidores de la bomba de protones.
Prof. Ruschitzka: Puede calcular el riesgo cardiovascular con la puntuación AGLA o la puntuación de riesgo de la Sociedad Europea de Cardiología, es muy sencillo. Pero, ¿qué hacemos con el resultado? En la práctica, una cosa que hay que recordar es que los pacientes a menudo no toman el medicamento todos los días, tienen una recaída y luego no vuelven a tomarlo durante unas semanas. Presumiblemente, el riesgo es menor que en los pacientes que toman analgésicos de forma crónica todos los días durante varios años.
¿En qué se diferencian los AINE con respecto a la función renal?
PD Dr Vavricka: La incidencia de hipertensión arterial es mayor con etoricoxib que con celecoxib. Es importante señalar que todos los agentes antiflogísticos pueden interferir potencialmente con los fármacos antihipertensivos. El etoricoxib está contraindicado en Europa en la hipertensión inadecuadamente controlada con una presión arterial persistentemente elevada por encima de 140/ 90 mmHg.*
Prof. Ruschitzka : Hay muchas conjeturas en esto, no tenemos ningún estudio cara a cara, así que tenemos que tener cuidado. Es importante recordar que tanto los AINE como los coxibs son inhibidores de la COX-2. Sin embargo, los AINE clásicos Voltaren y Naproxeno inhiben además la COX-1, cosa que no hacen los coxibs.
¿Tienen ambas estrategias de tratamiento -los AINE convencionales más IBP así como la coxiba- un perfil de seguridad GI equivalente?
Dr Vavricka: No. Esto se demostró claramente en particular en el estudio CONDOR publicado en la revista The Lancet en 2010. En este estudio se investigaron los efectos secundarios gastrointestinales tanto en el tracto gastrointestinal superior como en el inferior. Las dos estrategias de tratamiento fueron diclofenaco en combinación con omeprazol frente a celecoxib. Los datos mostraron que, durante un periodo de 210 días, hubo significativamente más efectos secundarios gastrointestinales en todo el tracto gastrointestinal en la terapia combinada AINE convencionales más IBP en comparación con los inhibidores de la COX-2.
Las lesiones del tracto digestivo inferior suelen provocar una carencia crónica de hierro. ¿Puede utilizarse la anemia para identificar una hemorragia en el tracto gastrointestinal inferior?
Prof. Korte: Por supuesto, no es posible hacer una valoración definitiva. Sin embargo, la aparición de anemia en el curso temporal del tratamiento con AINE debe hacer pensar en una hemorragia digestiva, sobre todo si se desarrolla una carencia adicional de hierro.
PD Dra. Vavricka: Si estas lesiones se producen en el colon, pueden visualizarse mediante colonoscopia. Sin embargo, las lesiones en el intestino delgado, distales al ligamento de Treitz, son problemáticas porque sólo pueden detectarse mediante endoscopia capsular y entonces no pueden abordarse bien terapéuticamente.
Desde la perspectiva de la hemostasia, ¿qué debe tenerse en cuenta respecto al uso de AINE en pacientes de alto riesgo?
Prof. Korte: Cualquier inhibición de la COX se asocia con la posibilidad de una trombocitopatía relevante. Esto adquiere especial importancia con la administración concomitante de anticoagulantes (de eliminación renal), ya que los AINE pueden afectar a la función renal con relativa rapidez.
Prof. Ruschitzka: Todos los fármacos interactúan potencialmente entre sí. Esto se nota, por supuesto, en el riesgo de hemorragia gastrointestinal, que aumenta. El perfil hemorrágico empeora cuando se administra a los pacientes inhibidores no selectivos de la COX, es decir, AINE. Pero incluso un coxib no está completamente libre de efectos secundarios gastrointestinales, sólo que son menos pronunciados que con los AINE.
¿Hay que dejar de tomar AINE por razones de coagulación antes de una operación electiva?
Prof. Korte : El tipo de operación y el motivo por el que se utiliza la medicación son decisivos en este caso. Si debe obtenerse una función plaquetaria normal en la operación porque existe un alto riesgo de hemorragia, entonces los AINE deben suspenderse de cinco a siete días antes, si es posible. Con los coxibenos, todo se reduce a la inhibición de las distintas enzimas. Si la inhibición no es específica de la COX-2 y la situación es la descrita anteriormente, también debe considerarse la interrupción.
PD Dr Vavricka: En los procedimientos gastroenterológicos como la polipectomía o la inserción de una PEG, se suele exigir la suspensión de los coxibs y los AINE durante al menos siete días.
Entrevista: Séverine Bonini y Lena Geltenbort
