Valor diagnóstico de la ecografía nerviosa en el síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano es el síndrome de constricción nerviosa más común. A menudo, el diagnóstico puede realizarse clínicamente a través de una anamnesis centrada y un examen neurológico. La electrofisiología es el patrón oro para evaluar la función nerviosa y el alcance del daño nervioso en el diagnóstico del STC. La ecografía nerviosa es un excelente método complementario para visualizar los cambios morfológicos del nervio mediano en la zona del túnel carpiano. Diversos parámetros ecográficos, como el área transversal del nervio, la estructura nerviosa, la vascularización y la movilidad del nervio mediano, pueden utilizarse para apoyar el diagnóstico del STC. Además, la ecografía nerviosa puede proporcionar información adicional importante sobre la localización y las causas de la compresión.

El síndrome del túnel carpiano (STC) es el síndrome de constricción nerviosa más frecuente en la práctica clínica. La prevalencia del STC a lo largo de la vida es del 1-3% y alcanza su punto máximo en torno a los 50 años, siendo las mujeres diez veces más propensas a desarrollar la enfermedad que los hombres. El diagnóstico precoz es importante porque existen opciones de tratamiento eficaces para evitar daños permanentes en los nervios.

El nervio mediano se encuentra en el canal carpiano, entre el retináculo flexor, los tendones de los flexores de la mano y los huesos carpianos. Debido a su proximidad, el nervio mediano es muy susceptible a la compresión aguda y crónica. Se desconoce el patomecanismo exacto para el desarrollo del STC clásico, pero se discuten muchos factores favorecedores y de riesgo (Tab. 1) . La hipótesis común describe una combinación de cambios isquémicos y compresión mecánica con daños en la vaina de mielina y, en última instancia, en el axón.

Síntomas del síndrome del túnel carpiano

El diagnóstico del STC puede hacerse a menudo clínicamente basándose en la historia clínica y la exploración neurológica. Los principales síntomas son parestesias del pulgar, el índice y el dedo corazón (braquialgia parestésica nocturna), que se producen por la noche, dolor irradiado a los dedos y sensación de hinchazón. Al principio de la enfermedad, la extensión de los síntomas no se correlaciona con el daño nervioso, ya que las fibras sensoriales y autonómicas están inicialmente deterioradas. A medida que la enfermedad progresa, se producen alteraciones sensoriales permanentes y paresia de los grupos musculares irrigados por el nervio mediano. La neurosartrosis en la fase final es una expresión de daño nervioso axonal grave. Las pruebas clínicas de provocación como la prueba de Faleno o el signo de Hoffmann-Tinel pueden ayudar a confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, pero no son ni muy sensibles ni específicas.

Electrofisiología: el patrón oro en el diagnóstico del STC

La electrofisiología puede confirmar la sospecha de diagnóstico clínico de STC, objetivar el alcance del daño nervioso y excluir algunos diagnósticos diferenciales, aunque no todos. Es el patrón oro en el diagnóstico del STC. Aquí es sensible el tiempo de conducción motora (“latencia motora distal” [DML]) del nervio mediano durante la estimulación del nervio en la muñeca y la conducción a través del músculo abductor pollicis brevis. Un LMD >4,2 ms se considera patológico, y los valores normales varían en función de la edad, el peso y el sexo. Las mediciones motoras y sensoriales comparativas por encima de la muñeca del nervio mediano con un nervio que no pase por el túnel carpiano -normalmente el nervio cubital- pueden ser útiles, especialmente en cursos clínicos leves. La electrofisiología tiene una especificidad de hasta el 98% en el diagnóstico del STC, con una sensibilidad de alrededor del 85% [1]. Sin embargo, en el 10-20% de los pacientes con síntomas clínicamente claros de STC, la electrofisiología puede ser anodina. Por lo tanto, una electroneurografía normal no puede excluir la presencia de un STC.

El papel de la ecografía nerviosa

Como importante procedimiento no invasivo, la ecografía de nevus es un excelente método complementario para visualizar los cambios morfológicos del nervio mediano en la zona del túnel carpiano. Una sonda de “matriz lineal” de alta resolución con una frecuencia de transmisión de 12 MHz (16-18 MHz es mejor) es adecuada para este fin con el fin de poder visualizar de forma óptima las estructuras nerviosas. La ecografía nerviosa ofrece muchas ventajas complementarias como examen breve e indoloro y puede visualizar diversos parámetros del nervio mediano como el tamaño, la vascularización (en modo dúplex) y la movilidad (examen dinámico/película). Puede proporcionar información adicional importante sobre la localización y las causas de la compresión. También pueden visualizarse las variantes anatómicas (nervio mediano bífido, arteria mediana acompañante, Fig. 1), así como el tejido circundante (ganglios, quistes, tumores, músculos aberrantes, inflamaciones). La electrofisiología como método de examen funcional no proporciona esta información.

Criterios ecográficos del síndrome del túnel carpiano

En la ecografía nerviosa de la muñeca, el nervio mediano puede visualizarse fácilmente en sección transversal: aparece alveolado con fibras nerviosas hipoecogénicas rodeadas de un epineuro hiperecogénico. Se encuentra superficialmente por encima de los tendones de los flexores de la mano; el retináculo flexorum se encuentra por encima de él como una estructura hiperecogénica. En sección longitudinal, el nervio puede representarse en todo su recorrido a través del túnel carpiano. Si se utiliza una sonda de alta resolución, puede seguirse en profundidad hasta la palma de la mano (Fig. 2A-D) . En la actualidad existen numerosos estudios que han investigado los parámetros adecuados para diagnosticar el STC. Se ha demostrado que el área de la sección transversal ( [CSA]) del nervio mediano es significativamente mayor en los pacientes con síntomas clínicos de STC en comparación con los controles sanos [2]. El nervio también aparece hipoecogénico debido a la inflamación y pierde su estructura alveolar y fascicular (Fig. 2E) [3]. No existe consenso en la bibliografía sobre los valores de referencia de la CSA y la localización del lugar de medición más adecuado. Esto se debe al uso de frecuencias de transmisión de ultrasonidos y dispositivos diferentes. Los valores de referencia recomendados varían entre 6,5 y 15 ^mm2. La mayoría de los estudios mostraron la mejor sensibilidad y especificidad de la medición del CSA a nivel del os pisiforme, o de la entrada del túnel carpiano. En nuestra experiencia clínica, la medición del CSA máximo de >12 ^mm2 en el curso del túnel carpiano ha demostrado ser un buen parámetro para diagnosticar con fiabilidad el STC. En diversos estudios, este parámetro tiene una especificidad del 100% y una buena sensibilidad [4,5]. Por otro lado, un CSA <9,0 ^mm2 excluye con una alta probabilidad un CTS [6]. El CSA se mide dentro del epineurio hiperecogénico. Si el CSA está en el límite de lo elevado, puede ser útil la relación de hinchazón tomando una medida comparativa entre la muñeca y el antebrazo distal. Una proporción superior a >1,4 se considera patológica en este caso [7]. Este método de medición relativa también es adecuado para validar los valores medidos absolutos. Otros parámetros como un epineurio engrosado o un aumento de las inyecciones vasculares pueden ser útiles; sin embargo, la relevancia y sensibilidad de estas anomalías no se ha aclarado [8]. En la sección longitudinal, cuando el nervio está comprimido, puede observarse un claro salto de calibre (pseudoneuroma) como expresión del edema intraneural proximal a la zona de compresión (Fig. 2F) . La combinación de diferentes parámetros ecográficos nerviosos mejora la certeza diagnóstica de la presencia de STC. La probabilidad de STC aumenta del 35 al 90% cuando se combinan tres parámetros (CSA, hipoecogenicidad, hipervascularización) para su evaluación [9]. Además, el aumento continuo del CSA se correlaciona bien con la gravedad clínica del STC [10]. La tabla 2 resume los criterios ecográficos del STC.

Correlación de la ecografía nerviosa con la electrofisiología

Diferentes estudios han investigado la agudeza diagnóstica de la ecografía nerviosa en comparación con la electrofisiología del STC. Aquí, la CSA en particular muestra una buena correlación con la electrofisiología para evaluar la gravedad [11]. Sin embargo, los pacientes con electrofisiología patológica pueden presentar hallazgos ecográficos nerviosos poco llamativos, así como a la inversa. Especialmente en pacientes con una corta duración de los síntomas de STC y sólo una compresión leve, la ecografía del nervio puede ser anodina [12].

Síndrome del túnel carpiano en pacientes con diabetes mellitus

El STC es más frecuente en pacientes con diabetes mellitus. Debido a la alteración del metabolismo de la glucosa, los nervios periféricos son especialmente vulnerables a la compresión en las constricciones fisiológicas. Alrededor del 14% de los pacientes con diabetes mellitus y cerca del 30% de los pacientes que también padecen polineuropatía diabética desarrollan STC [13]. Debido a una polineuropatía subyacente, el diagnóstico tanto clínico como electrofisiológico del STC puede resultar difícil. La ecografía nerviosa muestra STC en pacientes con diabetes mellitus con un aumento del CSA del nervio mediano en la muñeca de >13 ^mm2 con buena sensibilidad y especificidad [14].

Puntos fuertes y débiles de la ecografía nerviosa

La ecografía nerviosa ofrece la posibilidad de visualizar fácil y rápidamente los cambios morfológicos, así como las variaciones normativas del nervio y las estructuras que lo comprimen. Por un lado, esto es útil para la clasificación etiológica del STC y, por otro, también proporciona información valiosa para el cirujano. Los cambios patológicos generalizados de los nervios, como los que se producen en las neuropatías desmielinizantes hereditarias o adquiridas, pueden visualizarse y contribuir al diagnóstico diferencial. Además, la ecografía nerviosa puede ser muy útil en casos de terapia complicada y recidivas del STC. Desde el punto de vista ecográfico, la transección incompleta del retináculo flexor así como la proliferación de tejido cicatricial pueden demostrarse como la causa de las molestias persistentes [15]. Sin embargo, los parámetros electrofisiológicos, así como la CSA, sólo se normalizan lentamente en el postoperatorio [16]. La ecografía nerviosa también es adecuada para examinar a niños u otros grupos de pacientes que no toleran el examen doloroso en electrofisiología, así como en extremidades mutiladas, como las que se encuentran en enfermedades reumatológicas y en las que es importante la diferenciación entre compresión e inflamación en el contexto de la tendinitis. (Fig. 3).

Sin embargo, la declaración sobre la función nerviosa y el alcance del daño nervioso, así como la diferenciación diagnóstica de una radiculopatía C6/C7, una polineuropatía subyacente o una lesión proximal del nervio mediano, sigue siendo dominio de la electrofisiología. En resumen, ambos métodos de exploración ofrecen información importante y complementaria en la evaluación y el diagnóstico del STC, además de los datos anamnésicos y clínicos.

Literatura:

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