En el Congreso de la EMUC celebrado en Lisboa, dos actos pusieron de relieve las estrategias diagnósticas y terapéuticas para el cáncer de próstata. Por un lado, se trataba de las ventajas y los efectos de la vigilancia activa y, por otro, de la comparación de la privación intermitente y continua de andrógenos. En una sesión de “pros y contras”, se debatió si el principio “cuantas menos drogas, mejor” también se aplica en este caso.
(ag) La Dra. Monique Roobol, de Rotterdam, se refirió a las dos caras del cáncer de próstata: por un lado, la enfermedad puede ser indolente, lenta y bastante inofensiva; por otro, puede ser muy agresiva, dolorosa y mortal. Especialmente la forma indolente es frecuente en pacientes de edad avanzada. Aunque la prueba del PSA no es específica del cáncer de próstata (agresivo), los hombres con valores fuera de la norma suelen someterse a más pruebas diagnósticas, lo que a su vez puede conducir a un tratamiento excesivo. Sin embargo, la historia natural de la enfermedad presenta un continuo de riesgos que debe estudiarse detenida y cuidadosamente. Según cálculos epidemiológicos, entre el 22% y el 42% de los casos están sobrediagnosticados.
La vigilancia activa (VA) no puede evitar el sobrediagnóstico, pero puede reducir los daños asociados (especialmente el sobretratamiento). “Hay que separar más estrictamente el diagnóstico del tratamiento, es decir, se necesitan definiciones precisas de cuándo se vuelve peligroso y, por tanto, necesario intervenir”. La AS es, por tanto, una solución temporal pero indispensable para abordar los problemas del sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Por supuesto, dado que los protocolos de AS se basan en repetidas biopsias transrectales de próstata, no están exentos de riesgos.
¿Qué exámenes forman parte del AS?
Actualmente hay estudios que examinan diversos instrumentos potenciales para la AS. Se discuten los hallazgos de la genética y varios biomarcadores potenciales. Uno se pregunta, por ejemplo, qué valor predictivo tienen la edad, la etnia o los antecedentes familiares, o si las variables genéticas (T2-ERG, PCA3, etc.) desempeñan un papel significativo. Esto demuestra que todavía sólo la biopsia y los derivados del PSA pueden predecir de forma consistente el riesgo de progresión. “Ni siquiera las herramientas de diagnóstico por imagen como la resonancia magnética o la ecografía pueden sustituir todavía a la biopsia de próstata repetida”, afirma.
Seguridad del AS difícil de definir
También sería interesante preguntarse en qué medida influye concretamente el AS en la calidad de vida. Sin embargo, los datos disponibles hasta la fecha no son aleatorios y a menudo muestran un sesgo de selección. Muestran niveles de calidad de vida comparables a los obtenidos tras una terapia radical. El profesor Robool subrayó la importancia de recopilar datos prospectivos a largo plazo sobre la EA. “Teniendo en cuenta la larga evolución natural del cáncer de próstata en estadio inicial, los resultados a medio plazo de la AS cobran aún más importancia. Así que no basta con medir la mortalidad como resultado de seguridad de la AS”. Podrían utilizarse modelos predictivos para predecir qué pacientes son psicosocialmente vulnerables a la AS (con estrés, ansiedad y depresión). En última instancia, sin embargo, la encuesta sobre la calidad de vida como resultado importante de la EA debe normalizarse mejor.
También se necesitan urgentemente directrices específicas basadas en pruebas sobre la EA.
Terapia: ¿Privación de andrógenos intermitente o continua?
La cuestión de si la privación continua (DAC) o intermitente de andrógenos (DAI) muestra mejores resultados también se debatió en el congreso. El Dr. Maha Hussain, de Michigan, revisó la situación del estudio: “Muchos estudios de fase III que comparan la DAI con la EAC tienen, por desgracia, limitaciones relevantes: Las poblaciones de pacientes suelen estar muy mezcladas y las muestras son relativamente pequeñas. Los planes de tratamiento difieren y los criterios de valoración (por ejemplo, el tiempo hasta la progresión) no están definidos de manera uniforme. Además, la mayoría de los trabajos tienen seguimientos demasiado cortos”. Hussain concluyó que la DAI aún no ha demostrado superioridad en la supervivencia global en ningún ensayo aleatorizado. La no inferioridad -si es que se definió estadísticamente- no pudo demostrarse en absoluto o, según el ponente, sólo con límites de HR que se fijaron demasiado altos: Mientras que el SWOG9346 [1] superó el umbral de HR definido de 1,2, el NCIC PR7 [2] halló la no inferioridad, pero sólo con un umbral superior de 1,25 (que, según el ponente, debería cuestionarse). En términos concretos, esto significaría que un aumento del 25% en el riesgo de mortalidad al utilizar DAI en lugar de EAC sigue siendo tolerable. Los resultados para el criterio de valoración “tiempo hasta la progresión” también son contradictorios e inconsistentes. “Dado que las ventajas en términos de calidad de vida tampoco son muy convincentes, hay que preguntarse qué relevancia tiene en absoluto la variante intermitente”, explicó.
En general, el papel de la EAC en el contexto adyuvante es indiscutible. Con la privación de andrógenos y la terapia local, la supervivencia de estos pacientes puede prolongarse de forma decisiva.
En pacientes con recidiva de PSA no metastásica, ninguno de los dos enfoques ha mostrado beneficios significativos hasta la fecha (aunque se está debatiendo la IAD como opción).
“Para las metástasis, en cambio, la EAC parece tener tendencia a ofrecer una ventaja de supervivencia. Si aún así se recurre a la DAI por su calidad de vida ligeramente mejor, entonces sólo después de informar plenamente al paciente y teniendo en cuenta el peor resultado en cuanto a supervivencia”, afirma Hussain.
¿Todo es cuestión de interpretación?
Este punto de vista crítico fue contradicho por el Prof. Per-Anders Abrahamsson, MD, Lund. En su opinión, los datos existentes deben interpretarse al revés, es decir, positivamente: para algunos pacientes seleccionados, la DAI representa una alternativa equivalente a la EAC. “Si nos fijamos en la bibliografía mencionada por el orador anterior, no encontramos ninguna prueba clara de la superioridad o inferioridad de la DAI en comparación con la EAC (se aplica a la supervivencia [1–3] y al tiempo hasta la progresión [4,5]). Aunque la equivalencia de las variantes aún no se ha demostrado suficientemente desde el punto de vista estadístico, parece plausible a la vista de los datos disponibles hasta ahora, al menos en pacientes seleccionados”, afirma el Prof. Abrahamsson. “La DAI nunca será una terapia que se considere en todos los pacientes, desde luego no en aquellos con una carga tumoral elevada. No en vano, las poblaciones altamente mezcladas de muchos estudios son problemáticas”. Sin embargo, la variante intermitente se tolera mejor y posiblemente -aunque los estudios tendrían que demostrarlo antes- previene ciertas complicaciones a largo plazo de la EA [6]. Las directrices europeas (EAU) también señalan de nuevo que el estatus de las EEI ya no puede considerarse puramente de investigación. Ambos ponentes coincidieron en que deben intensificarse los esfuerzos de investigación si se quieren hacer afirmaciones más concretas.
Fuente:6ª Reunión Europea Multidisciplinar sobre Cánceres Urológicos, 13-16 de noviembre de 2014, Lisboa
Literatura:
- Hussain M, et al: Privación de andrógenos intermitente frente a continua en el cáncer de próstata. N Engl J Med 2013; 368: 1314-1325.
- Crook JM, et al: Supresión intermitente de andrógenos para el aumento del nivel de PSA tras la radioterapia. N Engl J Med 6 sep 2012; 367(10): 895-903.
- Mottet N, et al: Terapia hormonal intermitente en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico: un ensayo aleatorizado. BJU Int 2012 nov; 110(9): 1262-1269.
- Calais da Silva FE, et al: Privación intermitente de andrógenos para el cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico: resultados de un estudio aleatorizado de fase 3 del Grupo Uroncológico del Sur de Europa. Eur Urol 2009 Jun; 55(6): 1269-1277.
- Salonen AJ, et al: Estudio FinnProstate VII: privación de andrógenos intermitente frente a continua en pacientes con cáncer de próstata avanzado. J Urol 2012 Jun; 187(6): 2074-2081.
- Sciarra A, et al: Terapia intermitente de privación de andrógenos en el cáncer de próstata: una revisión crítica centrada en los ensayos de fase 3. Urología europea 2013; 64(1): 722-730.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(10): 22-23
