Vitíligo: carga de la enfermedad y necesidades asistenciales

En la actualidad, existen varias opciones de tratamiento que han demostrado mejorar el control de la enfermedad y los síntomas en el vitíligo. Sin embargo, parece haber ciertas lagunas en el tratamiento en la práctica clínica diaria. Por ejemplo, un estudio británico con datos de más de 17.000 pacientes demostró que, aunque los corticosteroides tópicos (CTC) se utilizan como terapia de primera línea en la mayoría de los casos, tal y como recomiendan las directrices, transcurre una mediana de tres años tras el diagnóstico de vitíligo antes de que se administre el primer tratamiento específico para esta enfermedad.

El vitíligo es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por la pérdida de melanocitos, que da lugar a zonas despigmentadas circunscritas de la piel de tamaño variable. Se calcula que la prevalencia de casos diagnosticados de vitíligo en Europa oscila entre el 0,2% y el 0,8%. Los afectados padecen una importante carga de enfermedad: el vitíligo puede tener un profundo impacto en la calidad de vida y se asocia a otras enfermedades autoinmunes y a una mayor incidencia de trastornos mentales. Eleftheriadou et al. analizaron retrospectivamente los datos de 17.239 pacientes con vitíligo [1]. Para sus análisis, los investigadores utilizaron datos que se habían registrado y archivado de forma rutinaria en la práctica diaria en el Reino Unido como parte del Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que estaba vinculado al Hospital Episode Statistics (HES ). En total, CPRD Aurum contiene datos de unos 40 millones de pacientes registrados desde 1995. La cohorte de incidencia del presente estudio comprendía pacientes que tenían ≥12 años en el momento del primer diagnóstico de vitíligo. Todo el periodo de estudio fue del 1 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2021, y la incidencia media de vitíligo durante este periodo fue de 0,16 por 1000 personas-año. Las comorbilidades más frecuentes tras el diagnóstico de vitíligo fueron la diabetes (19,4%), el eccema (8,9%), la enfermedad tiroidea (7,5%) y la artritis reumatoide (6,9%) (Fig. 1) [1].

Una de cada cuatro personas sufre depresión o ansiedad

Las comorbilidades psicológicas más comunes registradas en algún momento en la cohorte de incidencia fueron los trastornos depresivos (18,5%) y la ansiedad (16,0%), registrándose depresión y/o ansiedad en el 24,6% de los pacientes. Los trastornos del sueño y el suicidio fueron registrados en algún momento por el 12,7% y el 7,1% de los pacientes, respectivamente, incluidos el 3,9% y el 3,2% de los pacientes recién diagnosticados de vitíligo. En el primer año tras el diagnóstico de vitíligo, al 16,7% de los pacientes se les recetaron antidepresivos y/o ansiolíticos; las tasas de prescripción se mantuvieron relativamente estables en cada uno de los cinco años posteriores al diagnóstico.

Iniciar el tratamiento precozmente podría reducir la carga de la enfermedad

En el primer año tras el diagnóstico, el 60,8% de los 16.741 pacientes cuyos datos estaban vinculados a la base de datos HES de pacientes ambulatorios no tenían constancia de tratamientos relacionados con el vitíligo, porcentaje que aumentó hasta ≥82,0% a partir del segundo año. De los pacientes cuyos datos estaban vinculados a la HES, el 29,1% recibió una prescripción de corticosteroides tópicos (TCS) en el primer año, al 11,8% se le recetaron inhibidores tópicos de la calcineurina (TCI) y al 4,2% corticosteroides orales (OCS). A partir del segundo año, el porcentaje de pacientes a los que se prescribieron OCS se mantuvo estable, mientras que la prescripción de TCS y TCI disminuyó hasta el 11,4% y el 3,9% respectivamente en el segundo año y se mantuvo baja a partir de entonces. [KI] La duración media desde el diagnóstico hasta el primer registro de tratamiento relacionado con el vitíligo fue de 34,0 meses (intervalo de confianza del 95%: 31,6-36,4) meses. Al cabo de 1 año, el 40,1% se había sometido al primer tratamiento contra el vitíligo. Los autores del estudio afirman que el uso inadecuado de terapias eficaces contribuye a la elevada carga de enfermedad de los pacientes con vitíligo. Y señalan que se necesitan tratamientos nuevos y eficaces y un inicio temprano del tratamiento en combinación con medidas psicológicas para reducir la carga de la enfermedad en pacientes con vitíligo [1].

¿Qué recomiendan las directrices actuales?

<CTC como terapia de “primera línea”: Según la directriz alemana S1 de 2022, el uso de corticosteroides tópicos (CTC) es la terapia de primera elección para el vitíligo limitado (infestación del 3% de la superficie corporal) y la infestación extrafacial [3]. Se recomiendan los corticosteroides potentes (clase III) con un índice terapéutico mejorado, como el furoato de mometasona, por ejemplo durante un periodo de 3 meses (una vez al día) o 6 meses (una vez al día durante 15 días seguidos de un descanso de 14 días). Esta terapia también es adecuada para los niños, aunque debe tenerse en cuenta la reabsorción sistémica en las zonas intertriginosas.

ITC como terapia de “segunda línea”: Los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC) pueden utilizarse como alternativa a los TCS [3]. Su ventaja radica en su seguridad para el uso a largo plazo, ya que no provocan atrofia cutánea con el uso prolongado en comparación con los TCS. La eficacia en la zona de la cara y el cuello es comparable a la de los TCS. Se recomienda aplicar TCI dos veces al día durante 6-12 meses, en función de la respuesta. Si la repigmentación tiene éxito (incluso después de la fototerapia y la fototerapia dirigida), la terapia proactiva con TCI dos veces por semana reduce el riesgo de recidiva.

Fototerapia: Otra modalidad de tratamiento importante es la fototerapia. En la actualidad, se utiliza principalmente la radiación UVB de banda estrecha (NB-UVB) para este fin [3]. Normalmente, se administra una dosis eritematógena discreta dos o tres veces por semana durante un periodo de varios meses. Una alternativa a la fototerapia en ambulatorios o consultas especializadas es la terapia NB-UVB domiciliaria, para la que existen diversos dispositivos (sistemas de irradiación manual, de cuerpo parcial y de cuerpo entero) [4]. Según la directriz, la fototerapia temporal de cuerpo entero puede utilizarse no sólo para la repigmentación, sino también para prevenir la progresión de la enfermedad. Los datos sobre los efectos del uso combinado de fototerapia con terapias externas o sistémicas son inconsistentes.

Otros métodos terapéuticos: Numerosos estudios destacan el efecto del láser o lámpara excimer de 308 nm sobre el vitíligo [3]. El efecto de los corticosteroides administrados sistémicamente y otros inmunosupresores se ha descrito en el vitíligo en forma de informes individuales y pequeñas series de casos. En el vitíligo agudo y rápidamente progresivo puede considerarse la terapia de minipulsos orales con corticosteroides (por ejemplo, dexametasona, prednisona o metilprednisolona) durante dos días consecutivos a la semana. La duración de la terapia es de 3 a 6 meses, y es frecuente que se produzcan efectos secundarios leves o moderados de la cortisona. Las opciones de tratamiento quirúrgico se encuentran entre las intervenciones más eficaces para el vitíligo estable, y en general se dispone de las siguientes técnicas: Trasplantes de tejidos mediante injertos de piel de grosor completo, injertos de piel de grosor dividido (ultrafinos) o técnica de ampolla de succión y trasplante celular de melanocitos epidérmicos autólogos cultivados o no cultivados [7].

¿Qué nuevos enfoques terapéuticos son prometedores?

Los inhibidores tópicos o sistémicos de la Janus quinasa (JAK-i) son muy prometedores [3]. Una prometedora crema con el principio activo ruxolitinib está autorizada en la UE desde 2023; actualmente no existe autorización en Suiza (estado de la información: 03.10.2024) [5]. Se desarrolló para el tratamiento local del vitíligo no segmentario en adultos y niños mayores de 12 años. Existe una firma γ-IFN de diversas células inflamatorias en la piel del vitíligo. La transducción de señales mediada por el γ-IFN se produce a través de la activación de las JAK, que se expresan de forma específica para cada célula. Estas quinasas pueden bloquearse subtipo-específicamente mediante JAK-i [3]. La eficacia del ruxolitinib tópico a diferentes concentraciones (0,15-1,5%, una o dos veces al día) se investigó en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) en 157 pacientes en comparación con un preparado vehicular [6]. Se incluyeron pacientes con vitíligo no segmentario independientemente de la actividad de la enfermedad y de la duración de la misma. Con ruxolitinib al 1,5% (una vez al día), el 50% logró cambios significativos en el VASI50 facial (F-VASI) tras 24 semanas en el brazo verum en comparación con el 3% con placebo. El picor en el lugar de aplicación fue el efecto adverso más frecuente de la crema de ruxolitinib [6].

Literatura:

1. Eleftheriadou V, et al: Carga de la enfermedad y patrones de tratamiento en pacientes con vitíligo: resultados de un estudio retrospectivo longitudinal nacional en el Reino Unido. Br J Dermatol 2024; 191(2): 216-224.
2. Eleftheriadou V, et al: Directrices de la Asociación Británica de Dermatólogos para el tratamiento de personas con vitíligo 2021. Br J Dermatol 2022; 186: 18-29.
3. Böhm M, et al: Directriz S1: Diagnóstico y tratamiento del vitíligo. J Dtsch Dermatol Ges 2022; 20(3): 365-379.
4. Eleftheriadou V, et al: Feasibility, double-blind, randomised, placebo-controlled, multi-centre trial of hand-held NB-UVB phototherapy for the treatment of vitiligo at home (HI-Light trial: Home Intervention of Light therapy). Trials. 2014 Feb 8; 15: 51.
5. Agencia Europea de Medicamentos (EMA): Opzelura, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opzelura,(última consulta: 30/09/2024)
6. Rosmarin D, et al: Crema de ruxolitinib para el tratamiento del vitíligo: un ensayo aleatorizado, controlado, de fase 2. Lancet 2020; 396: 110-120.
7. van Geel N, Ongenae K, Naeyaert JM: Técnicas quirúrgicas para el vitíligo: una revisión. Dermatología 2001; 202: 162-166.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2024; 34(5): 44-45