Una de cada tres personas contrae “herpes zóster” una vez en su vida. La enfermedad es muy dolorosa y puede causar mucho sufrimiento. Las complicaciones también son especialmente temidas.
La mayoría de las personas se enfrentan al virus de la varicela-zóster (VVZ) en la infancia. Muchas personas recuerdan bien la infección inicial como varicela. También se conoce coloquialmente como “varicela”, “puntilla” o “viruela salvaje”. El nombre “varicela” ilustra lo contagiosa que es la enfermedad. Casi todos los niños pasan por la infección hasta la adolescencia. Por ejemplo, >El 90% de los adolescentes de 16 años tienen anticuerpos contra el virus [1]. Sin embargo, esto sólo se aplica a los habitantes de las regiones templadas del mundo (Europa y Norteamérica) y no a las regiones tropicales. En zonas en las que muchos agentes patógenos se sienten especialmente a gusto, hace demasiado calor para el virus VZ. Así, en el sudeste asiático o en Latinoamérica, los anticuerpos sólo se encuentran en la sangre del 43-89% de los adolescentes y en el África subsahariana en el 70-79% [1]. Esto debe tenerse en cuenta en la atención a los inmigrantes y especialmente a las mujeres en edad fértil [2].
Reactivación como herpes zóster
Tras la infección inicial, los virus de la varicela migran a lo largo de los nervios hasta los ganglios espinales, los puntos de conmutación nerviosa de la médula espinal. Allí “duermen” de por vida hasta que se reactivan (latencia). Que el virus vuelva a activarse depende del control de las células inmunitarias T. Todos los factores perturbadores que conducen a una respuesta celular reducida pueden ser el motivo de la reactivación: luz solar intensa, estrés o traumatismos. Sin embargo, el mayor factor de riesgo es la edad per se, porque la actividad de las células T disminuye. Como resultado, casi una de cada tres personas experimentará una reactivación a lo largo de su vida – entonces como herpes zoster [3,4].
El herpes zóster se manifiesta con un exantema unilateral doloroso que suele producirse en una zona definida de la piel, el dermatoma o segmento. A menudo se ven afectados los dermatomas lumbares y torácicos. Bien adaptado al cuadro clínico, se habla coloquialmente de “herpes zóster”. Las ampollas suelen ir precedidas de dolor urente, lo que puede dar lugar a interpretaciones erróneas. Los diagnósticos diferenciales clásicos son el cólico biliar o renal; ambos son igualmente dolorosos. El diagnóstico se complica si no aparecen ampollas. En este caso, se denomina zoster sine herpete.
El cruce de dos segmentos o la siembra diseminada son la expresión de una grave debilidad defensiva. La erupción del zoster diseminado es a veces difícil de distinguir del “cielo estrellado” de la infección inicial por varicela. Los más afectados son sobre todo los enfermos de cáncer, los pacientes de trasplantes o los pacientes con infección avanzada por el VIH. En estos casos, la infección no sólo se produce en la piel, sino que a menudo también afecta a órganos internos como los pulmones, el páncreas, el hígado y el sistema nervioso central. La pancreatitis o la hepatitis pueden preceder a la erupción [3], y la mortalidad es elevada en estos casos.
Zoster infantil
Un caso especial es el zoster en niños, que se da con más frecuencia de lo esperado. Alrededor del 2% de los casos de zoster afectan a niños de <10 años [5]. Conocido, aunque poco frecuente, es el zoster vacunal tras la vacunación contra la varicela. Y es posible que un niño ya haya sufrido la infección inicial de forma inadvertida en el útero. El herpes zóster en los niños suele ser inofensivo y no hay necesidad de buscar una inmunodeficiencia si no hay otros signos de advertencia.
Neuralgia postzosterica
El herpes zóster es principalmente muy doloroso una vez. No en vano en Italia se les llama “fuoco di Sant’Antonio”, fuego de Antonio. Los síntomas agudos del herpes zóster suelen curarse en un plazo de dos a cuatro semanas [3]. Dado que la reactivación de la infección refresca la memoria inmunológica y, por tanto, la protección, la recurrencia es rara (en el 5-6% de los casos) [4].
La neuralgia post-zosterica (NZP) es aún más temida que los síntomas agudos. La PZN describe un dolor neuropático que aparece en los tres meses siguientes al herpes zóster y puede durar años. Es el resultado de un daño nervioso inflamatorio. El dolor suele aparecer en ataques y puede provocar altos niveles de angustia e incluso aislamiento social y tendencias suicidas. Entre el 10 y el 50% de todos los pacientes con zoster desarrollan una PZN. El riesgo aumenta con la edad y se correlaciona con la gravedad del dolor y el número de ampollas en la fase aguda. Alrededor del 20% de las personas >de 65 años están afectadas por PZN [3,4].
Afectación de los nervios craneales
El zóster también puede manifestarse en la zona de los nervios craneales. Principalmente se ven afectados los nervios craneales V y VII (nervio trigémino, nervio facial). Dado que las consecuencias de una inflamación de los nervios craneales pueden ser graves (Tab. 1), los primeros signos de reactivación deben detectarse lo antes posible. Los síntomas iniciales pueden ser muy sutiles: dolor de oído, enrojecimiento o vesículas en el conducto auditivo, en el paladar o en la punta de la nariz. Dado que el nervio facial también transporta nervios parasimpáticos, la inflamación también puede ir acompañada de trastornos del gusto o de un aumento del lagrimeo. El zóster en la zona de los nervios craneales debe tratarse siempre.
Terapia del herpes zóster y la neuralgia
El herpes zóster en adultos debe tratarse lo antes posible, en las 72 horas siguientes a la aparición de los primeros síntomas. La terapia influye positivamente en el dolor agudo y acorta la duración del exantema. Sigue siendo controvertido si esto puede reducir también la probabilidad de una PZN [3]. Sin embargo, otros estudios también han demostrado que la probabilidad de una PZN aumenta con la gravedad del dolor inicial y el tamaño de la zona cutánea afectada [4]. Esto justifica la terapia para todos los afectados, especialmente después de los 50 años. Trate siempre a todos los pacientes con afectación de los nervios craneales, especialmente los ojos y el oído, y a todos los pacientes con inmunodeficiencia.
Para la terapia oral, el aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y la brivudina están disponibles en Suiza. El efecto es comparable, pero el número de comprimidos y los costes son significativamente diferentes. En caso de inmunosupresión y afectación de los nervios craneales, siempre se recomienda principalmente la terapia intravenosa con aciclovir en infusión. Dependiendo de la gravedad, la dosis es de 5-10 mg/kg de peso vivo cada ocho horas. Para la terapia de la PZN pueden utilizarse opiáceos de acción débil, antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y neurolépticos (pregabalina, gabapentina) [3,4]. Los parches o cremas que contienen capsaicina o lidocaína también son útiles.
Profilaxis
En 2006, se autorizó la primera vacuna contra el zóster con el nombre de Zostavax®. La vacuna contiene virus vivos atenuados, como la vacuna contra la varicela para niños, pero en dosis 14 veces mayores. Esto significa que Zostavax® es una vacuna viva y no debe utilizarse en pacientes inmunodeprimidos. La vacunación protege a las personas mayores de 60 años contra el herpes zóster en un 50% aproximadamente y contra la neuralgia postzoster en un 67% [6]. Así pues, el efecto protector no es especialmente bueno y disminuye con relativa rapidez. Hasta hace poco, la vacunación no estaba cubierta por el seguro médico en Suiza y resultaba cara: unos 230 francos suizos. Por ello, la Oficina Federal de Salud Pública (FOPH) y la Comisión Federal para Asuntos de Vacunación (EKIF) se reservaron durante mucho tiempo una recomendación. Esto ha cambiado a partir de enero de 2018. La FOPH y la EKIF recomiendan ahora la vacunación con Zostavax® a las personas de 65 a 79 años y a los pacientes de 50 a 79 años que vayan a necesitar pronto una terapia inmunosupresora [7]. Sin embargo, aún no se ha aclarado el reembolso por parte del seguro de enfermedad obligatorio.
En octubre de 2017, se aprobó en EE.UU. una nueva vacuna llamada Shingrix® (herpes zóster). Esta nueva vacuna tiene una composición completamente diferente a la de Zostavax®. Se trata de una vacuna de subunidad recombinante compuesta por una proteína de superficie del virus (glicoproteína E) y dos adyuvantes. Ya se utilizó un adyuvante en la vacuna contra el VPH Cervarix®. El otro excipiente QS-21 fue desarrollado recientemente y es un extracto del árbol de corteza de jabón Quillaja saponaria. El efecto de Shingrix® es asombroso: según los estudios de registro, la vacunación protege hasta en un 90% contra el exantema zoster en todos los grupos de edad y en un 80-90% contra el PZN [8,9]. El efecto protector también parece durar significativamente más que después del Zostavax®. Por último, pero no por ello menos importante, la vacunación también puede utilizarse en pacientes inmunodeprimidos. ¿Existen desventajas? Hasta ahora sólo hasta cierto punto. Aún faltan datos a largo plazo. A diferencia de Zostavax®, se necesitan dos inyecciones a intervalos de dos a seis meses y los efectos secundarios son algo más frecuentes (fiebre, dolor muscular).
Estos datos convincentes han llevado a la Comisión Americana de Vacunas a dar preferencia a Shingrix® sobre Zostavax® en su recomendación. La Agencia Europea del Medicamento (EMA) también se pronunció a favor de la aprobación en enero de 2018. También cabe esperar pronto un cambio en las recomendaciones suizas.
Mensajes para llevarse a casa
- El herpes zóster, también llamado “culebrilla”, está causado por la reactivación de los virus latentes de la varicela zóster. Aproximadamente una de cada tres personas contrae la enfermedad una vez en su vida.
- La enfermedad es extremadamente dolorosa y puede causar un gran sufrimiento como neuralgia postzósterica (NPZ). Se temen complicaciones si están implicados los nervios craneales, la córnea y las inmunodeficiencias.
- El zóster en adultos debe tratarse siempre lo antes posible (<72h).
- Para protegerse contra el zoster y la PZN, puede vacunarse con Zostavax®.
- Zostavax® se recomienda oficialmente para las personas de 65 a 79 años y para los pacientes que pronto necesitarán una terapia inmunosupresora.
- En octubre de 2017 se aprobó en EE.UU. Shingrix®, una nueva y prometedora vacuna contra el zóster.
Literatura:
- Nardone A, et al: La seroepidemiología comparativa del virus de la varicela zoster en 11 países de la región europea. Vaccine 2007 nov 7; 25(45): 7866-7872.
- Gétaz L, Casillas A, Wolff H: Susceptibilidad al sarampión y la varicela entre los inmigrantes [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 4 mayo; 12(517): 882-884.
- Cohen JI: Herpes zóster. N Engl J Med 2013 Jul 18; 369(3): 255-263.
- Bostezo BP, Gilden D: La epidemiología mundial del herpes zóster. Neurología 2013 Sep 3; 81(10): 928-930.
- Feder HM, Hoss DM: Herpes zóster en niños por lo demás sanos. Pediatr Infect Dis J 2004 mayo;23(5):451-457.
- Oxman MN, Levin M; Grupo de estudio para la prevención del herpes zóster: Vacunación contra el herpes zóster y la neuralgia postherpética. J Infect Dis 2008 Mar 1; 197(Suppl 2): S228-236.
- FOPH: Recomendaciones para la vacunación contra el herpes zóster/”culebrilla”. Boletín FOPH 2017 Nov 20; 47.
- Lal H, et al; Grupo de estudio ZOE-50: Eficacia de una vacuna adyuvada de subunidades de herpes zóster en adultos mayores. N Engl J Med 2015; 372: 2087-2096.
- Cunningham AL, et al; Grupo de estudio ZOE-70: Eficacia de la vacuna de subunidades contra el herpes zóster en adultos de 70 años o más. N Engl J Med 2016; 375: 1019-1032.
PRÁCTICA GP 2018; 13(4): 16-19
