Colite due aux cristaux de sevelamer

Le sevelamer est un agent fixateur de phosphate non calcique largement utilisé pour réduire le taux de phosphate sérique dans l’insuffisance rénale chronique (IRC) et l’insuffisance rénale terminale ( IRT). En règle générale, il est bien toléré, mais dans certains cas, des lésions des muqueuses gastro-intestinales peuvent survenir à la suite de l’ingestion.

Une femme de 77 ans atteinte d’IRT s’est rendue aux urgences avec un essoufflement, une fatigue et une faiblesse qui duraient depuis plusieurs jours, mais sans fièvre, ni frissons, ni douleurs abdominales, ni sang dans le rectum, écrivent le Dr Prajwol Pant, Blue Ridge Nephrology Associates, Christiansburg, Virginie, et ses collègues [1]. Les antécédents de la patiente incluaient une insuffisance cardiaque systolique avec fraction d’éjection préservée (60-65%), une hypertension artérielle, une maladie coronarienne, un diabète de type 2 et une colite ischémique après stenting de la maladie cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure (SMA). Leur liste de médicaments comprenait l’aspirine, l’amlodipine, le lisinopril, l’apixaban (5 mg, 2 fois par jour), la gabapentine, l’amiodarone, le mononitrate d’isosorbide, l’hydralazine, la rosuvastatine, le clopidogrel, l’insuline et le sevelamer (800 mg, 3 fois par jour au moment des repas). Les signes vitaux étaient stables à l’arrivée et l’examen physique n’a rien révélé. Le laboratoire a révélé une anémie microcytaire avec une hémoglobine de 4,7 mmol/l.

Les données de son laboratoire de dialyse ambulatoire ont révélé que son hémoglobine avait diminué depuis plusieurs semaines. La radiographie du thorax a révélé une légère congestion vasculaire pulmonaire. Un test de recherche de sang occulte dans les selles s’est révélé positif. Elle a été admise pour une évaluation plus approfondie de l’anémie et de l’essoufflement.

La femme de 77 ans a reçu initialement 6 unités de globules rouges. Une angiographie par scanner de l’abdomen et du pelvis a été réalisée pour évaluer les stents coeliaques/SMA dont les résultats étaient normaux. Les médecins ont procédé à une œsophagogastroduodénoscopie, qui a révélé une légère gastropathie. La coloscopie a révélé des ulcères dans le cæcum et la valve iléo-caecale, une diverticulose dans le côlon sigmoïde et de petites hémorroïdes internes. La biopsie du cæcum a révélé une colite active avec ulcération et tissu de granulation. Dans le mucus de l’ulcère, on a observé du matériel cristallin dispersé, de forme irrégulière, avec une fissuration curviligne caractéristique et une bicoloration jaune/rose (Fig. 1) – caractéristique du sevelamer, écrivent les auteurs. Ils ont donc suspecté le sevelamer d’être à l’origine de l’entérocolite et l’ont immédiatement arrêté. Au moment de sa sortie, le taux d’hémoglobine de la patiente était stable à 6,5 mmol/l.

Détection par coloration à l’hématoxyline-éosine

Les lésions des muqueuses causées par les résines échangeuses d’ions ont été largement décrites dans le passé, mais il existe relativement peu de rapports sur les lésions gastro-intestinales associées au sevelamer, expliquent le Dr Pant et ses collègues. Dans une étude précédente, les cristaux trouvés dans des échantillons de tissus ont été décrits comme des écailles de poisson larges, incurvées et irrégulièrement réparties, apparaissant en violet dans la coloration hématoxyline-éosine et en rouge magenta dans la coloration spéciale périodique acide-bleu de Schiff-Alcian avec diastase.

Le mécanisme par lequel le sevelamer et d’autres résines échangeuses d’ions, telles que le sulfate de polystyrène et la cholestyramine, provoquent des lésions intestinales n’est pas encore totalement élucidé. L’hypothèse a été émise que les cristaux produits par ces résines déclenchent une nécrose cellulaire dans les cellules épithéliales intestinales, provoquant une nécrose neutrophile et la libération de pièges à neutrophiles extracellulaires, ce qui entraîne une perturbation de la barrière intestinale et d’autres nécroses. Grâce à l’immunofluorescence et à la microscopie optique, les auteurs ont pu mettre en évidence la formation de pièges extracellulaires neutrophiles à proximité des petits cristaux de sevelamer. La présence de cristaux de sevelamer sur l’épithélium intestinal endommagé ne prouve toutefois pas la causalité, car il est important de prendre en compte et d’exclure d’autres causes de lésions muqueuses.

La patiente dans ce rapport de cas avait des antécédents de maladie intestinale ischémique, ce qui rend difficile l’association avec des dépôts de cristaux. Toutefois, une colite ischémique a été jugée moins probable dans son cas, étant donné qu’elle suivait un traitement anticoagulant (apixaban) et que la perméabilité des stents SMA et cœliaque était visible sur le scanner angiographique de l’abdomen et du pelvis.

Avec l’augmentation de la polypharmacie et des examens endoscopiques du tractus gastro-intestinal, l’identification de médicaments “colorés”, y compris le sevelamer, dans le tractus gastro-intestinal tubulaire est de plus en plus fréquente. Il est possible que les lésions de la muqueuse causées par les cristaux de sevelamer soient sous-estimées en raison de leur relative rareté, des résultats coloscopiques non spécifiques avec parfois l’absence de caractéristiques histopathologiques et de l’échec de la détection des cristaux de sevelamer dans les échantillons biopsiés. Si l’on est conscient des pièges diagnostiques, les cristaux de sevelamer et les lésions associées peuvent être diagnostiqués à l’aide de la coloration à l’hématoxyline-éosine, concluent les auteurs.

Littérature :