Les ARM offrent des avantages sur l’ensemble de la gamme EF

A l’occasion du swissESCupdate, des experts en cardiologie ont résumé les contenus importants de la réunion annuelle de la Société européenne de cardiologie de cette année. Dans le domaine de l’insuffisance cardiaque, les études sur l’utilisation des antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM) ont constitué un thème dominant. L’essentiel est que les études actuelles renforcent la place des ARM dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Il est empiriquement prouvé depuis longtemps que les ARM contribuent à réduire la morbidité et la mortalité chez les patients atteints d’HFrEF. L’étude FINEARTS-HF a été menée pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du finerenon – un ARM non stéroïdien – chez les patients atteints d’HFmrEF et d’HFpEF, a déclaré le professeur Felix Mahfoud, médecin-chef en cardiologie et professeur de cardiologie à la Faculté de médecine de l’Université de Bâle [1,2]. Dans cette étude internationale en double aveugle, des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et présentant une FEVG ≥40% ont été randomisés dans un rapport 1:1 pour recevoir du finerenone (à une dose maximale de 20 mg ou 40 mg une fois par jour) ou un placebo équivalent, dans les deux cas en plus du traitement standard. Le critère d’évaluation principal était une combinaison d’événements** ayant entraîné une aggravation de l’insuffisance cardiaque et un décès d’origine cardiovasculaire. Le nombre total d’événements ayant entraîné une aggravation de l’insuffisance cardiaque était de 842 dans le groupe Finerenon et de 1024 dans le groupe placebo (risque relatif 0,82 ; IC à 95%, 0,71-0,94 ; p=0,006). Le pourcentage de patients décédés de causes cardiovasculaires était respectivement de 8,1% et 8,7% (hazard ratio [HR] 0,93 ; IC à 95%, 0,78-1,11). Finerenon a été associé à un risque accru d’hyperkaliémie et à un risque réduit d’hypokaliémie.

** L’événement est défini comme une première ou une deuxième hospitalisation non programmée ou une consultation d’urgence pour insuffisance cardiaque.

Méta-analyse basée sur quatre grandes études cliniques

Mahfoud a également présenté les résultats d’une méta-analyse qui encourage l’utilisation de l’ARM sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection [1,3]. Les analyses ont porté sur un total de 13 846 patients issus des études suivantes :

• FINEARTS-HF sur Finerenon
• RALES et TOPCAT sur la spironolactone
• EMPHASIS-HF sur l’éplérénone

L’âge moyen des participants à l’étude se situait entre 65 et 72 ans (tableau 1). Les résultats globaux ont montré qu’une réduction significative des hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque a été observée aussi bien dans les études HFrEF que dans les études HFmrEF ou HFpEF (HR 0,63 ; IC à 95% : 0,55-0,72 et HR 0,82 ; IC à 95% 0,74-0,91 respectivement) [3]. En raison de la plus grande efficacité de l’HFrEF par rapport à l’HFmrEF ou l’HFpEF, il y a eu une interaction statistiquement significative selon les études et le traitement (p pour interaction=0,0012). La mortalité cardiovasculaire a été réduite de manière significative uniquement dans les études HFrEF, mais pas dans les études HFmrEF ou HFpEF (HR 0,72 ; IC à 95% : 0,63-0,82 et HR 0,92 ; IC à 95% : 0,80-1,05, respectivement). Le même schéma a été observé pour le risque de décès toutes causes confondues (HR 0,73 ; 0,65-0,83 et HR 0,94 ; 0,85-1,03). Malgré l’interaction entre les types d’études, les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats. Le risque d’hyperkaliémie est connu pour être plus élevé sous ARM. Dans la méta-analyse, l’odds ratio [OR] par rapport au placebo était de 2,27 (IC à 95% : 2,02-2,56).

Cependant, l’incidence de l’hyperkaliémie sévère^$ s’est avérée faible (2,9% vs 1,4%) et le risque d’hypokaliémie^& était deux fois moins important dans le groupe placebo (OR 0,51 ; 0,45-0,57). En ce qui concerne les épisodes d’hypotension systolique, les différences entre le bras de l’étude MRA et le bras placebo étaient minimes.

^$ Potassium sérique >6,0 mmol/l
& Potassium <3-5 mmol/l

Dans l’ensemble, cette méta-analyse indique que les ARM stéroïdiens chez les patients atteints d’HFrEF et les ARM non stéroïdiens chez les patients atteints d’HFmrEF ou d’HFpEF ont démontré un bénéfice cliniquement pertinent, a expliqué l’orateur [1]. Les effets protecteurs de l’ARM étant cohérents entre les différents sous-groupes de patients, les résultats suggèrent d’envisager à l’avenir l’ARM chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sans contre-indication.

Une autre étude mentionnée par le professeur Mahfoud est l’étude RESHAPE2 (n=505), dans laquelle la réparation de la valve mitrale par transcathéter en plus du traitement médicamenteux chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance mitrale fonctionnelle a entraîné un taux plus faible d’hospitalisations initiales ou répétées pour insuffisance cardiaque et une réduction de la mortalité cardiovasculaire après 24 mois, par rapport au traitement médicamenteux seul [1,4].

Congrès : swissESCupdate.24

Littérature :

1. “Heart Failure”, Prof Dr Felix Mahfoud, Hotline, Session 3, SwissESCUpdate, Bâle, 05.09.2024.
2. Solomon SD, et al ; FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024 Oct 24 ; 391(16) : 1475-1485.
3. Jhund PS, et al : Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure : an individual patient level meta-analysis. Lancet 2024 Sep 21 ; 404(10458) : 1119-1131.
4. Anker SD, et al ; RESHAPE-HF2 Investigators. Réparation de valve transcathéter en cas d’insuffisance cardiaque avec régurgitation mitrale modérée à sévère. N Engl J Med 2024 Aug 31. doi : 10.1056/NEJMoa2314328.

HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(11) : 36-37 (publié le 22.11.24, ahead of print)
CARDIOVASC 2024; 23(4): 35–36