Domanda: Quanto sono sicuri i filler di acido ialuronico nella lipoatrofia facciale associata all’HIV e quali risultati si ottengono dopo un follow-up di un anno?
Premessa: la lipoatrofia facciale, caratterizzata da una diminuzione localizzata del tessuto adiposo sottocutaneo nella regione del viso, è comune nei pazienti affetti da HIV in terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) e può influenzare sensibilmente l’aderenza. Gli effetti sul benessere psicologico e quindi sulla qualità della vita sono prevedibili (è un ricordo doloroso della continuazione della malattia che non deve essere sottovalutato). Di solito sono colpite le guance, le regioni temporali e orbitali. La misura in cui anche un semplice trattamento con filler di acido ialuronico, 20 mg/mL, può essere d’aiuto è stata ora analizzata in un nuovo studio statunitense pubblicato su JAMA Dermatology. Può migliorare in modo sicuro ed efficace l’aspetto naturale del viso nell’arco di un anno?
Pazienti e metodologia: Sono stati inclusi nello studio i pazienti con lipoatrofia facciale associata all’HIV di grado 2 o superiore secondo la Carruthers Lipoatrophy Severity Scale (CLSS) a quattro gradi (Tab. 1) e senza precedenti trattamenti per questa indicazione nell’ultimo anno. Un totale di 20 partecipanti (tutti uomini, età media 57 anni) hanno ricevuto un trattamento con Juvederm Voluma® XC (Allergan, California) e un ritocco opzionale due settimane dopo. 16 pazienti avevano un grado CLSS pari a 2, tre pazienti avevano un grado 3 e uno aveva un grado 4. L’intervento è stato eseguito con la tecnica “smile-and-fill” a ventaglio e a deposito per il medio viso (regione delle guance e delle tempie), sviluppata dal coautore del lavoro, il dottor Jagdeo. In media, è stato utilizzato un volume totale di filler di 6,1 mL per la lipoatrofia di grado 2, 9,3 mL per la lipoatrofia di grado 3 e 26 mL per la lipoatrofia di grado 4. I pazienti sono stati seguiti dopo due settimane e dopo tre, sei, nove e dodici mesi – mentre un paziente non ha potuto essere valutato al follow-up di un anno a causa di un cambio di residenza. Al follow-up di due settimane, 14 pazienti avevano ricevuto un ritocco con una media di 2,5, 2 e 8 mL (a seconda del grado CLSS di cui sopra). Gli endpoint principali erano la sicurezza, cioè la comparsa di effetti collaterali associati al trattamento, il grado CLSS e la Scala di Miglioramento Estetico Globale a cinque gradi (da 0 peggiorato a 4 molto migliorato). Lo studio era open-label, quindi i pazienti e gli operatori conoscevano il tipo di terapia.
Risultato e conclusione degli autori: Tutti i 19 pazienti che hanno potuto essere valutati al follow-up finale dopo un anno hanno mostrato un miglioramento duraturo e significativo del CLSS – vale a dire una riduzione al grado 1 subito dopo il primo trattamento e successivamente nell’arco di un anno (p<0,001 rispetto al basale) – e sulla Scala di Miglioramento Estetico Globale (molto migliorato, grado 4). Non ci sono stati effetti collaterali persistenti associati al trattamento dopo dodici mesi. Gli autori considerano quindi il risultato eccellente (i pazienti sono soddisfatti al 100%). Sia la sicurezza che l’efficacia supporterebbero l’uso del filler di acido ialuronico in questione per la lipoatrofia facciale associata all’HIV. Naturalmente, sono auspicabili studi multicentrici randomizzati di fase III che mettano in cieco la valutazione e includano un campione più diversificato con lipoatrofia di grado superiore. Questo è l’unico modo per confermare definitivamente la sicurezza e l’efficacia a lungo termine del principio attivo in questa indicazione. Mentre altri filler sono già approvati dalla FDA per la lipoatrofia associata all’HIV, questo studio ha rappresentato un nuovo approccio o utilizzo del filler in questione, che attualmente è indicato per la perdita di volume associata all’età. Questo amplierebbe il campo di trattamento.
Commento Dr. Kreyden: Aumento dell’acido ialuronico nella lipoatrofia associata all’HIV
La lipoatrofia può essere considerata un effetto collaterale degli inibitori della proteinasi introdotti nel 1996. L’eziologia non è ancora del tutto chiara. Si sospetta che gli inibitori della trascrittasi inversa nucleosidica causino una perdita di grasso mirata attraverso la tossicità mitocondriale. La perdita di grasso è più evidente nelle estremità, nei glutei e (come già detto) nelle zone del viso.
La qualità della vita dei pazienti con infezione da HIV è già significativamente limitata dalla malattia cronica stessa, rispetto alla popolazione non infetta nel suo complesso. Uno studio trasversale su 194 pazienti del CHUV (Ginevra) ha mostrato una prevalenza di lipoatrofia del 18,9% con un elevato impatto negativo sulla qualità della vita. Così, il 35,6% degli intervistati ha riferito di soffrire di depressione, il 51,9% di sintomi di ansia e il 49,5% di sentimenti di inferiorità – a seconda della gravità della lipoatrofia [1]. La possibilità di un aumento restaurativo della regione del viso medio e delle guance contribuisce in modo significativo ad aumentare la qualità della vita.
Caso clinico: Un paziente di 45 anni con malattia da HIV diagnosticata dal 1987 è stato trattato con HAART dal 1996. Nel corso degli anni, questo ha portato a una lipoatrofia pronunciata (grado 4 secondo il CLSS), soprattutto nella zona del viso medio e delle guance, ma anche nei glutei. Un aumento di grasso autologo programmato per la lipoatrofia del viso ha dovuto essere cancellato a causa della mancanza di un prelievo di grasso gluteo. Così è nata l’indicazione per l’aumento con acido ialuronico altamente reticolato.
A causa della gravità della lipoatrofia, la procedura di aumento è stata distribuita in tre sessioni a intervalli di quattro settimane – da un lato, per limitare la quantità di acido ialuronico da iniettare per sessione e, dall’altro, per evitare di cambiare troppo l’espressione del viso in una sola sessione (cambiare il ‘look’). Per garantire la qualità, è stato dimostrato che non bisogna iniettare più di 8 mL (4 mL distribuiti per metà del viso) per sessione.
Nella prima sessione, è stata volumizzata la parte centrale del viso, in senso stretto la regione ozygomaticum (in totale 6 mL), nella seconda sessione la zona delle guance (in totale 8 mL). La terza sessione è stata utilizzata per l’aumento della respirazione della regione temporale. per correggere alcune asimmetrie (totale 5 mL). In questo modo è stato aumentato un volume totale di 19 mL di HA (Teosyal® Ultimate).
Questa procedura graduale ha permesso una ricostruzione completa dei volumi del viso con un risultato naturale (Fig. 1-3). La condizione reale potrebbe essere rivalutata in ogni sessione e la condizione target adattata alle nuove condizioni in ogni caso. Inoltre, le sovracorrezioni o le sottocorrezioni (altrettanto sbagliate) possono essere ampiamente evitate utilizzando la tecnica di aumento seriale.
L’aumento con l’acido ialuronico invece del grasso autologo dovrebbe avere il vantaggio di una durata d’effetto significativamente più lunga, poiché si può presumere che anche il grasso autologo trapiantato venga degradato dal trattamento HAART. In questo caso specifico, è stato necessario eseguire un trattamento di ritocco con soli 2 mL di acido ialuronico solo dopo 16 mesi.
Poscritto
Quando gli è stato chiesto se il suo caso poteva essere pubblicato attraverso una documentazione fotografica, il paziente ha detto che sperava che la pubblicazione avrebbe incoraggiato più medici a trattare pazienti come lui. Non solo gli ha dato un nuovo look, ma ha anche aumentato la sua fiducia in se stesso. Cosa si potrebbe ottenere…
Fonte: Ho D, Jagdeo J: Sicurezza ed efficacia di un filler di acido ialuronico volumizzante per il trattamento della lipoatrofia facciale associata all’HIV. JAMA Dermatol 2017; 153(1): 61-65.
Letteratura:
- Verolet CM, et al: Lipodistrofia tra i pazienti con infezione da HIV: uno studio trasversale sull’impatto sulla qualità della vita e sui disturbi della salute mentale. AIDS Res Ther 2015; 12: 21.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(2): 22-25
