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L’anemia emolitica autoimmune (AIHA) è causata da autoanticorpi con e senza attivazione del complemento. Il rischio di complicazioni tromboemboliche è spesso aumentato. Nell’AIHA di tipo caldo, i corticosteroidi sono considerati la terapia di prima linea; nell’AIHA di tipo freddo, non sono efficaci, ma lo è il rituximab. Se c’è un’associazione con una malattia di base, il suo trattamento deve essere chiarito. Nei casi di AIHA con anemia grave, inizialmente può essere necessaria una trasfusione di sangue, anche se sono consigliabili alcune precauzioni di sicurezza.

Le anemie emolitiche sono causate da una rottura aumentata o prematura degli eritrociti e sono classificate come anemie iperrigenerative, cioè sono caratterizzate da un aumento compensatorio dell’eritropoiesi con reticolocitosi periferica [1]. Si dividono nei due grandi gruppi delle anemie emolitiche corpuscolari ed extracorporee. Le condizioni dei pazienti possono variare notevolmente a seconda del tasso di perdita di emoglobina. Oltre alla gravità dell’emolisi, il decorso e la prognosi dipendono dalle cause specifiche e dal loro trattamento. L’anemia emolitica autoimmune (AIHA) è una delle forme extracorporee acquisite di anemia emolitica. Gli eritrociti coperti da autoanticorpi vengono distrutti dai macrofagi. Il gold standard per la diagnosi è il test di Coombs (test diretto dell’antiglobulina, DAT) come base per la classificazione in base all’isotipo e alle caratteristiche termiche degli autoanticorpi [2]. Tuttavia, un test di Coombs negativo non esclude definitivamente l’AIHA [2]. Tradizionalmente, gli anticorpi vengono classificati in base alla loro temperatura di reazione ottimale in anticorpi caldi (temperatura ottimale 37°C, prevalentemente IgG) o anticorpi freddi (temperatura ottimale 4-30°C, prevalentemente IgM) [3].

Si distingue tra i seguenti tre gruppi di AIHA [4]:

Anemia emolitica autoimmune con anticorpi anti-calore (soprattutto IgG),
Anemia emolitica autoimmune con anticorpi anti-freddo (soprattutto IgM),
Anemia emolitica autoimmune con autoanticorpi misti o bitermici (anticorpi Donath-Landsteiner)

L’anemia emolitica autoimmune con anticorpi anti-calore (WAIHA) rappresenta circa il 70% di tutti i casi di AIHA, l’anemia emolitica autoimmune con anticorpi anti-freddo (CAIHA) il 20% e il resto ha autoanticorpi misti o bitermici.

Caso 1: WAIHA con indicazione alla trasfusione di sangue

Il Dr. Gregor Stehle, medico senior del reparto di ematologia dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha descritto il caso di una donna di 67 anni, senza malattie precedenti, che presentava i classici segni dell’anemia emolitica iperrigenerativa [5]. Sono stati eseguiti un test di Coombs e un test di screening degli anticorpi per chiarire il motivo dell’emolisi. Entrambi sono risultati positivi e la diagnosi finale è stata di anemia emolitica autoimmune di tipo termico (WAIHA). Le trasfusioni di sangue possono essere necessarie in caso di deterioramento dell’anemia con pericolo di vita. Tuttavia, queste sono complicate dalla presenza di autoanticorpi. Nel caso in questione, è stata presa la decisione di trasfondere a causa della grave anemia. Il relatore ha consigliato di determinare il gruppo sanguigno e gli antigeni rhesus in questi casi e di somministrare la trasfusione lentamente e sotto supervisione [5].

In termini di opzioni terapeutiche, la somministrazione di corticosteroidi è considerata standard per la WAIHA, ad esempio il prednisone alla dose di 1,5 mg/kg al giorno per 2 settimane, seguita da una riduzione nell’arco di 8-12 settimane [6]. [7,8]La soppressione della produzione di autoanticorpi, la riduzione dell’affinità degli autoanticorpi e la riduzione della distruzione degli eritrociti da parte dei macrofagi splenici sono citati come meccanismi d’azione. Se i corticosteroidi si rivelano inefficaci, si può utilizzare l’anticorpo monoclonale anti-CD20 rituximab. Il Dr. Stehle ha sottolineato che l’emolisi è una condizione trombogenica. Nel presente caso di studio, questa era una possibile spiegazione del deterioramento acuto di una dispnea precedentemente in lenta progressione [5].

Caso 2: CAIHA nel contesto di un linfoma

In un altro caso di studio, il dottor Stehle ha riferito di un uomo di 67 anni che lamentava un calo delle prestazioni, debolezza, sudorazione notturna e dispnea da sforzo [5]. Aveva anche perso peso e soffriva di ittero. Si è scoperto che l’emolisi era presente anche in questo caso: l’emoglobina era di 57 g/l; i reticolociti erano superiori al doppio della norma; la bilirubina e l’LDH erano elevati. Il test di Coombs era positivo. Rispetto al caso precedente, gli anticorpi anti-freddo (IgM) erano prevalentemente presenti. La misurazione del titolo di agglutinina fredda ha confermato il sospetto diagnostico di anemia emolitica autoimmune di tipo freddo (CAIHA). La malattia da agglutinina fredda si divide in due sottotipi:

Non è presente alcuna malattia primaria: CAD = “malattia dell’agglutinina fredda”.
Sintomo di una malattia primaria: CAS = “sindrome da agglutinazione da freddo”.

Ulteriori chiarimenti hanno mostrato la presenza di un CAIHA associato al linfoma. L’immunofenotipizzazione mediante citometria a flusso ha rivelato una popolazione clonale matura di cellule B (82% di tutti i linfociti; 58,5% di tutte le cellule nucleate; linfociti assoluti circa 15,5 g/l), coerente con il linfoma non-Hodgkin a cellule B. A questo paziente è stato raccomandato il trattamento con il biologico Rituximab.

Congresso: medArt Basel

Letteratura:

“Anemia emolitica”, www.gesundheits-lexikon.com,(ultimo accesso 21.08.2024).
Barcellini W, Fattizzo B: Il panorama in evoluzione dell’anemia emolitica autoimmune. Front Immunol 2020 Jun 3; 11: 946. doi: 10.3389/fimmu.2020.00946
Anemia emolitica extracorporea”,https://flexikon.doccheck.com,(ultimo accesso 21.08.2024).
“Anemia emolitica autoimmune”, https://flexikon.doccheck.com/de,(ultimo accesso 21.08.2024).
“Chiarimento dell’anemia”, Incontro con gli esperti, MTE 309, Dr Gregor Stehle, medArt, Basilea, 17-21.06.24.
Go RS, Winters JL, Kay NE: Come tratto l’anemia emolitica autoimmune. Sangue 2017; 129 (22): 2971-2979.
Rosse WF: Immunologia quantitativa dell’anemia emolitica immunitaria: II. Il rapporto degli anticorpi legati alle cellule con l’emolisi e l’effetto del trattamento. J Clin Invest 1971; 50(4): 734-743.
Fries LF, Brickman CM, Frank MM: I recettori dei monociti per la porzione Fc delle IgG aumentano di numero nell’anemia emolitica autoimmune e in altri stati emolitici e sono ridotti dalla terapia con glucocorticoidi. J Immunol 1983; 131(3): 1240-1245.
“Anemia emolitica”, https://flexikon.doccheck.com,(ultimo accesso 21.08.2024).
Hemosurf, U. Woermann MD, M. Montandon MD, P. Keller MD, www.insel.ch/hemosurf,(ultimo accesso 21.08.2024).
Ehrlich S, Wichmann C, Spiekermann K: Anemie emolitiche autoimmuni. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147(19): 1243-1250.
“Laboratorio e diagnosi”, www.labor-und-diagnose.de/k15.html,(ultimo accesso 21/08/2024)
“Test di Coombs” https://de.wikipedia.org/wiki/Coombs-Test, (ultimo accesso 21/08/2024).