La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) está causada por autoanticuerpos con y sin activación del complemento. El riesgo de complicaciones tromboembólicas suele aumentar. En la AIHA de tipo calor, los corticosteroides se consideran terapia de primera línea; en la AIHA de tipo frío, no son eficaces, pero sí el rituximab. Si existe una asociación con una enfermedad subyacente, debe aclararse su tratamiento. En los casos de AIHA con anemia grave, puede ser necesaria inicialmente una transfusión de sangre, aunque son aconsejables ciertas precauciones de seguridad.
Las anemias hemolíticas están causadas por una descomposición aumentada o prematura de los eritrocitos y se clasifican como anemias hiperregenerativas, es decir, se caracterizan por un aumento compensatorio de la eritropoyesis con reticulocitosis periférica [1]. Se dividen en los dos grandes grupos de anemias hemolíticas corpusculares y extracorpusculares. El estado de los pacientes puede variar considerablemente en función de la tasa de pérdida de hemoglobina. Además de la gravedad de la hemólisis, el curso y el pronóstico dependen de las causas específicas y de su tratamiento. La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es una de las formas extracorpusculares adquiridas de anemia hemolítica. Los eritrocitos cubiertos por autoanticuerpos son destruidos por los macrófagos. El patrón oro para el diagnóstico es la prueba de Coombs (prueba de antiglobulina directa, DAT) como base para la clasificación según el isotipo y las características térmicas de los autoanticuerpos [2]. Sin embargo, una prueba de Coombs negativa no descarta definitivamente la AIHA [2]. Tradicionalmente, los anticuerpos se clasifican según su temperatura óptima de reacción en anticuerpos térmicos (temperatura óptima 37°C, predominantemente IgG) o anticuerpos fríos (temperatura óptima 4-30°C, predominantemente IgM) [3].
Se distinguen tres grupos de AIHA [4]:
- Anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el calor (especialmente IgG),
- Anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos fríos (especialmente IgM),
- Anemia hemolítica autoinmune con autoanticuerpos mixtos o bitérmicos (anticuerpos Donath-Landsteiner)
La anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el calor (WAIHA) representa alrededor del 70% de todos los casos de AIHA, la anemia hemolítica autoinmune con anticuerpos contra el frío (CAIHA) el 20% y el resto presentan autoanticuerpos mixtos o bitérmicos.
Caso 1: WAIHA con indicación de transfusión sanguínea
El Dr. Gregor Stehle, médico jefe del servicio de hematología del Hospital Universitario de Basilea, describió el caso de una mujer de 67 años sin enfermedades previas que presentaba los signos clásicos de una anemia hemolítica hiperregenerativa [5]. Se realizaron una prueba de Coombs y una prueba de detección de anticuerpos para aclarar por qué se había producido la hemólisis. Ambas fueron positivas y el diagnóstico final fue anemia hemolítica autoinmune de tipo calórico (WAIHA). Las transfusiones de sangre pueden ser necesarias en caso de deterioro potencialmente mortal de la anemia. Sin embargo, éstas se complican por la presencia de autoanticuerpos. En el presente caso, se tomó la decisión de transfundir debido a la anemia grave. El ponente aconsejó determinar el grupo sanguíneo y los antígenos rhesus en tales casos y administrar la transfusión lentamente y bajo supervisión [5].
En cuanto a las opciones de tratamiento, la administración de corticosteroides se considera estándar para la WAIHA, por ejemplo prednisona a una dosis de 1,5 mg/kg diarios durante 2 semanas, seguida de una disminución progresiva durante un periodo de 8-12 semanas [6]. [7,8]Se citan como mecanismos de acción la supresión de la producción de autoanticuerpos, la reducción de la afinidad de los autoanticuerpos y la disminución de la destrucción de los eritrocitos por los macrófagos esplénicos . Si los corticosteroides resultan ineficaces, puede utilizarse el anticuerpo monoclonal anti-CD20 rituximab. El Dr. Stehle señaló que la hemólisis es una afección trombogénica. En el caso que nos ocupa, ésta era una posible explicación del deterioro agudo de una disnea anteriormente lentamente progresiva [5].
Caso 2: CAIHA en el contexto de un linfoma
En otro estudio de caso, el Dr. Stehle informó sobre un hombre de 67 años que se quejaba de un descenso del rendimiento, debilidad, sudores nocturnos y disnea de esfuerzo [5]. También había perdido peso y padecía ictericia. Resultó que en este caso también había hemólisis: la hemoglobina era de 57 g/l; los reticulocitos estaban por encima del doble de lo normal; la bilirrubina y la LDH estaban elevadas. La prueba de Coombs fue positiva. En comparación con el ejemplo de caso anterior, los anticuerpos antifrío (IgM) estaban presentes de forma predominante. La medición del título de aglutinina fría confirmó la sospecha diagnóstica de anemia hemolítica autoinmune de tipo frío (CAIHA). La enfermedad por aglutininas frías puede dividirse en dos subtipos:
- No hay enfermedad primaria presente: EAC = “enfermedad de las aglutininas frías”
- Síntoma de una enfermedad primaria: CAS = “síndrome de la aglutinina fría”
Una aclaración posterior demostró la presencia de un CAIHA asociado a linfoma. El inmunofenotipado por citometría de flujo reveló una población clonal madura de células B (82% de todos los linfocitos; 58,5% de todas las células nucleadas; linfocitos absolutos de unos 15,5 g/l), compatible con un linfoma no Hodgkin de células B. A esta paciente se le recomendó tratamiento con el biológico Rituximab.
Congreso: medArt Basel
Literatura:
- “Anemia hemolítica”, www.gesundheits-lexikon.com,(último acceso 21.08.2024).
- Barcellini W, Fattizzo B: El panorama cambiante de la anemia hemolítica autoinmune. Front Immunol 2020 Jun 3; 11: 946. doi: 10.3389/fimmu.2020.00946
- Anemia hemolítica extracorpuscular”,https://flexikon.doccheck.com,(última consulta: 21.08.2024).
- “Anemia hemolítica autoinmune”, https://flexikon.doccheck.com/de,(última consulta: 21.08.2024).
- “Aclaración de la anemia”, Meet the Experts, MTE 309, Dr. Gregor Stehle, medArt, Basilea, 17-21.06.24.
- Go RS, Winters JL, Kay NE: Cómo trato la anemia hemolítica autoinmune. Sangre 2017; 129 (22): 2971-2979.
- Rosse WF: Inmunología cuantitativa de la anemia hemolítica inmunitaria: II. La relación del anticuerpo unido a la célula con la hemólisis y el efecto del tratamiento. J Clin Invest 1971; 50(4): 734-743.
- Fries LF, Brickman CM, Frank MM: Los receptores de los monocitos para la porción Fc de la IgG aumentan en número en la anemia hemolítica autoinmune y otros estados hemolíticos y disminuyen con el tratamiento con glucocorticoides J Immunol 1983; 131(3): 1240-1245.
- “Anemia hemolítica”, https://flexikon.doccheck.com,(último acceso 21.08.2024).
- Hemosurf, U. Woermann MD, M. Montandon MD, P. Keller MD, www.insel.ch/hemosurf,(última consulta: 21.08.2024).
- Ehrlich S, Wichmann C, Spiekermann K: Anemias hemolíticas autoinmunes. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147(19): 1243-1250.
- “Laboratorio y diagnóstico”, www.labor-und-diagnose.de/k15.html,(último acceso 21/08/2024)
- “Test de Coombs” https://de.wikipedia.org/wiki/Coombs-Test, (último acceso 21/08/2024).
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(9): 32-33 (publicado el 18.9.24, antes de impresión)