Mantenha a calma!

A anemia hemolítica autoimune (AIHA) é causada por auto-anticorpos com e sem ativação do complemento. O risco de complicações tromboembólicas está frequentemente aumentado. Na AIHA de tipo quente, os corticosteróides são considerados terapêutica de primeira linha; na AIHA de tipo frio, não são eficazes, mas o rituximab sim. Se houver uma associação com uma doença subjacente, o seu tratamento deve ser esclarecido. Nos casos de AIHA com anemia grave, pode ser necessária uma transfusão de sangue numa primeira fase, embora sejam aconselháveis algumas precauções de segurança.

As anemias hemolíticas são causadas por uma degradação aumentada ou prematura dos eritrócitos e são classificadas como anemias hiperregenerativas, ou seja, caracterizam-se por um aumento compensatório da eritropoiese com reticulocitose periférica [1]. Dividem-se em dois grandes grupos de anemias hemolíticas corpusculares e extracorpusculares. O estado dos doentes pode variar consideravelmente consoante a taxa de perda de hemoglobina. Para além da gravidade da hemólise, a evolução e o prognóstico dependem das causas específicas e do respetivo tratamento. A anemia hemolítica autoimune (AIHA) é uma das formas extracorpusculares e adquiridas de anemia hemolítica. Os eritrócitos cobertos por auto-anticorpos são destruídos por macrófagos. O padrão de ouro para o diagnóstico é o teste de Coombs (teste direto de antiglobulina, DAT) como base para a classificação de acordo com o isótipo e as caraterísticas térmicas dos auto-anticorpos [2]. No entanto, um teste de Coombs negativo não exclui definitivamente a AIHA [2]. Tradicionalmente, os anticorpos são classificados de acordo com a sua temperatura de reação óptima em anticorpos térmicos (temperatura óptima de 37°C, predominantemente IgG) ou anticorpos frios (temperatura óptima de 4-30°C, predominantemente IgM) [3].

É feita uma distinção entre os seguintes três grupos de AIHA [4]:

Anemia hemolítica autoimune com anticorpos contra o calor (especialmente IgG),
Anemia hemolítica autoimune com anticorpos contra o frio (especialmente IgM),
Anemia hemolítica autoimune com auto-anticorpos mistos ou bitérmicos (anticorpos Donath-Landsteiner)

A anemia hemolítica autoimune com anticorpos contra o calor (WAIHA) é responsável por cerca de 70% de todos os casos de AIHA, a anemia hemolítica autoimune com anticorpos contra o frio (CAIHA) por 20% e os restantes têm auto-anticorpos mistos ou bitérmicos.

Caso 1: WAIHA com indicação para transfusão de sangue

O Dr. Gregor Stehle, médico sénior do departamento de hematologia do Hospital Universitário de Basileia, descreveu o caso de uma mulher de 67 anos, sem doenças anteriores, que apresentava sinais clássicos de anemia hemolítica hiperregenerativa [5]. Foram efectuados um teste de Coombs e um teste de rastreio de anticorpos para esclarecer a causa da hemólise. Ambos foram positivos e o diagnóstico final foi anemia hemolítica autoimune do tipo calor (WAIHA). Em caso de agravamento da anemia com risco de vida, pode ser necessário efetuar transfusões de sangue. No entanto, estas são complicadas pela presença de auto-anticorpos. No caso presente, foi tomada a decisão de efetuar uma transfusão devido à anemia grave. O orador aconselhou a determinar o grupo sanguíneo e os antigénios rhesus nestes casos e a administrar a transfusão lentamente e sob supervisão [5].

Em termos de opções de tratamento, a administração de corticosteróides é considerada padrão para a WAIHA, por exemplo, prednisona numa dose de 1,5 mg/kg diariamente durante 2 semanas, seguida de redução gradual ao longo de um período de 8-12 semanas [6]. [7,8]A supressão da produção de auto-anticorpos, a redução da afinidade dos auto-anticorpos e a redução da destruição dos eritrócitos pelos macrófagos esplénicos são citados como mecanismos de ação. Se os corticosteróides se revelarem ineficazes, pode ser utilizado o anticorpo monoclonal anti-CD20 rituximab. O Dr. Stehle chamou a atenção para o facto de a hemólise ser uma condição trombogénica. No presente estudo de caso, esta foi uma possível explicação para a deterioração aguda de uma dispneia anteriormente lentamente progressiva [5].

Caso 2: CAIHA no contexto de um linfoma

Num outro estudo de caso, o Dr. Stehle relatou o caso de um homem de 67 anos que se queixava de uma queda de rendimento, fraqueza, suores noturnos e dispneia de esforço [5]. Também tinha perdido peso e sofria de iterícia. Verificou-se que a hemólise também estava presente neste caso: a hemoglobina era de 57 g/l; os reticulócitos estavam acima do dobro da norma; a bilirrubina e a LDH estavam elevadas. O teste de Coombs foi positivo. Em comparação com o exemplo do caso anterior, os anticorpos contra o frio (IgM) estavam predominantemente presentes. A medição do título de aglutinina fria confirmou o diagnóstico suspeito de anemia hemolítica autoimune do tipo frio (CAIHA). A doença por aglutininas a frio divide-se em dois subtipos:

Não existe doença primária: DAC = “doença da aglutinina fria”
Sintoma de uma doença primária: CAS = “síndrome da aglutinina fria”

Um esclarecimento adicional mostrou que estava presente um CAIHA associado a um linfoma. A imunofenotipagem por citometria de fluxo revelou uma população clonal madura de células B (82% de todos os linfócitos; 58,5% de todas as células nucleadas; linfócitos absolutos de cerca de 15,5 g/l), consistente com linfoma não-Hodgkin de células B. Foi recomendado a este doente o tratamento com o biológico Rituximab.

Congresso: medArt Basel

Literatura:

“Haemolytic anaemia”, www.gesundheits-lexikon.com,(último acesso em 21.08.2024).
Barcellini W, Fattizzo B: A paisagem em mudança da anemia hemolítica autoimune. Front Immunol 2020 Jun 3; 11: 946. doi: 10.3389/fimmu.2020.00946
Extracorpuscular haemolytic anaemia”,https://flexikon.doccheck.com,(último acesso em 21.08.2024).
“Autoimmune haemolytic anaemia”, https://flexikon.doccheck.com/de,(último acesso em 21.08.2024).
“Anaemia clarification”, Meet the Experts, MTE 309, Dr Gregor Stehle, medArt, Basileia, 17-21.06.24.
Go RS, Winters JL, Kay NE: Como eu trato a anemia hemolítica autoimune. Sangue 2017; 129 (22): 2971-2979.
Rosse WF: Imunologia quantitativa da anemia hemolítica imune: II. A relação entre os anticorpos ligados às células e a hemólise e o efeito do tratamento J Clin Invest 1971; 50(4): 734-743.
Fries LF, Brickman CM, Frank MM: Os receptores de monócitos para a porção Fc da IgG aumentam em número na anemia hemolítica autoimune e noutros estados hemolíticos e diminuem com a terapêutica com glucocorticóides J Immunol 1983; 131(3): 1240-1245.
“Haemolytic anaemia”, https://flexikon.doccheck.com,(último acesso em 21.08.2024).
Hemosurf, Dr. med U. Woermann, Ms M. Montandon, Dr. med P. Keller, www.insel.ch/hemosurf,(último acesso em 21.08.2024).
Ehrlich S, Wichmann C, Spiekermann K: Anemias hemolíticas auto-imunes. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147(19): 1243-1250.
“Laboratório e diagnóstico”, www.labor-und-diagnose.de/k15.html,(último acesso em 21/08/2024)
“Coombs test” https://de.wikipedia.org/wiki/Coombs-Test, (último acesso em 21/08/2024).